Kuratela 1

roku

(imię i nazwisŁoLaaui^Jumga,

Sąd Rejonowy w.........................................

......Zespół Kuratorskiej Służby Sądowej

wykonujący orzeczenia w sprawach karnych

.................................., ul................................

tel. (0....).......................fax(0...).......................

e-mail:...............................@................................

godz. urzędowania: pn-pt.................................. nr porz. wykazu Doz

nr porz. wykazu D.....

sygnatura akt..............

Sprawozdanie z objęcia dozoru

(imię i nazwisko osoby oddanej pod dozór) ..............................................................PESEL........

(seria i nr dokumentu stw. tożsamość)

(miejsce i data urodzenia)

(adres, miejsce stałego pobytu)

Wyrok/Postanow ienie SRSO w...............................

-    kara pozbawienia w wymiarze    miesięcy lat

z warunkowym zawieszeniem na...................lat:

-    warunkowe umorzenie postępowania

na okres próby........... roku lat;

-    warunkowe przedterminowe zwolnienie

na okres próby....................................................

-    kara ograniczenia wolności w wymiarze......miesięcy

Data zakończenia dozoru

(data i miejsce nawiązania pierwszego kontaktu z dozorowanym)

I. Diagnoza środowiskowa oraz warunki osobiste i bytowe.

1) Zatrudnienie.

(Aktualne i poprzednie miejsca pracy, charakter wykonywanej pracy i stanowisko, stabilność zatrudnienia, wysokość zarobków, w przypadku warunkowo zwolnionego - także ostatnie miejsce pracy przed osadzeniem, w przypadku bezrobotnego - przyczyny bezrobotności i podjęte starania w celu uzyskania zatrudnienia, w przypadku osoby uczącej się - informacje dotyczące miejsca, przebiegu i postępów w nauce, problemów szkolnych, promocji do następnej klasy, stosunek do nauczycieli i kolegów w szkole).

2) Wykształcenie, kwalifikacje i umiejętności zawodowe.

3) Stan majątkowy.

(Źródła utrzymania dozorowanego i członków jego rodziny, dochody miesięczne, istotne składniki majątkowe, zobowiązania, prowadzone postępowania egzekucyjne, otrzymywane zasiłki, zapomogi i pomoc społeczna).

niepotrzebne skreślić lub usunąć, w razie wypełniania formularza w edytorze tekstów. MS/Doz.9