larsen0035

3. Znieczulenie wziewne 35

Stadium III - tolerancja chirurgiczna. Stadium to trwa od chwili zakończenia stadium pobudzenia do ustania spontanicznego oddechu. Przejs'cie ze stadium ekscytacji do stadium tolerancji rozpoznaje się na podstawie następujących objawów:

-    Nieregularne oddychanie stadium pobudzenia ustępuje; oddychanie staje się automatyczne, to znaczy nie podlega zmianom pod wpływem bodźców zewnętrznych.

-    Odruchy powiekowe i rogówkowe są zniesione; po uniesieniu górnej powieki oko pozostaje otwarte; dotknięcie rzęs nie wyzwala mrugania.

-    Napięcie mięśni słabnie; uniesione ramię opada bezwładnie, głowę można bez oporu obrócić na bok.

-    Nagłe zwiększenie stężenia eteru nie powoduje odruchu połykania ani odruchowego zatrzymania oddechu.

-    Gałki oczne zaczynają wędrować na boki. Stadium tolerancji można, odpowiednio do głębokości znieczulenia, podzielić na 4 poziomy. Obserwuje się następujące czynności:

-    oddychanie,

-    ruchy gałek ocznych,

-    wielkość źrenicy,

-    nasilenie odruchów.

-    Poziom 1: Oddech jest głęboki, regularny i automatyczny. Zarówno klatka piersiowa, jak i brzuch biorą udział w oddychaniu. Gałki oczne wędrują.

-    Poziom 2: Oddech jest regularny, ale mniej głęboki. Gałki oczne są nieruchome; źrenice nieco się rozszerzają.

-    Poziom 3: W oddychaniu udział biorą głównie mięśnie brzucha, ruchy wdechowe klatki piersiowej są słabsze, ponieważ rozpoczyna się porażenie mięśni międzyżebrowych. Źrenice stają się jeszcze szersze, ich reakcja na światło jest zniesiona.

-    Poziom 4: Mięśnie międzyżebrowe są zupełnie porażone, źrenice są prawie maksymalnie rozszerzone, ich reakcja na światło jest zniesiona, mięśnie są wiotkie.

Stadium IV - zatrucie. Stadium zatrucia rozpoczyna się z zatrzymaniem oddechu, kończy się z chwilą załamania czynności układu krążenia. Źrenice są maksymalnie rozszerzone, nie reagują na światło.

6.2 Znaczenie kliniczne stadiów znieczulenia

Opracowane przez Guedela stadia narkozy dotyczą tylko znieczulenia za pomocą eteru etylowego u pacjenta bez premedykacji; zabiegi chirurgiczne wykonywane były w stadium tolerancji. Pożądany poziom (głębokość) znieczulenia zależny był przede wszystkim od nasilenia bodźców chirurgicznych.

Przydatność tego podziału na stadia z użyciem stosowanych obecnie anestetyków jest bardzo ograniczona, ponieważ:

-    podział Guedela na stadia znieczulenia nie uwzględnia stanu krążenia,

-    stosowane anestetyki mogą wywierać inne działania niż eter etylowy,

-    premedykacja za pomocą opioidów, środków uspokajająco-nasennych i cholinolityków modyfikuje okresy znieczulenia z użyciem wszystkich anestetyków,

-    znieczulenia wziewne są często znieczuleniami złożonymi, w których przebiegu spontaniczne oddychanie zostaje wyłączone za pomocą leków zwiotczających, nie można się więc kierować w ocenie głębokości znieczulenia stanem oddechu.

Kliniczna ocena głębokości znieczulenia ane-stetykami wziewnymi - zob. pkt 9.2.

7 Farmakologia stosowanych anestetyków wziewnych

Spośród środków znieczulających w postaci par najczęściej stosowane są obecnie izofluran, ha-lotan i enfluran, spośród gazów natomiast tylko podtlenek azotu. W 1996 r. wprowadzono ponadto wziewne anestetyki - desfluran i sewo-fluran.

Anestetyki w postaci par różnią się właściwościami fizykochemicznymi, siłą działania i metabolizmem, natomiast wpływ znieczulający, działanie na układ krążenia i na oddychanie są jakościowo niemal identyczne. Wszystkie anestetyki stosowane w postaci par prowadzą do zależnego od dawki hamowania czynności mózgu, układu krążenia i oddychania, przy czym: