larsen0291

14. Układ krzepnięcia a znieczulenie 291

ją doprowadzić do tego, aby zatrzymanie krwawienia zostało ograniczone do miejsca uszkodzenia.

1.1    Tworzenie pierwotnego czopu płytkowego

Zaraz po zetknięciu się trombocytów z uszkodzoną ścianą naczynia, następuje ich adhezja wywołana syntezą i sekrecją czynnika von Wille-branda w s'ródbłonku, przy czym płytki krwi uwalniają czynnik płytkowy 3 i ADP oraz wytwarzają tromboksan A₂. ADP razem z wapniem i fibrynogenem prowadzi do wytworzenia się luźnej (początkowo odwracalnej) agregacji z następnych trombocytów wspólnie z tymi, które znajdują się już w miejscu uszkodzenia, tworząc w ten sposób czop zatrzymujący krwawienie (ryc. 14.1). Jednocześnie we wszystkich naczyniach posiadających komórki mięśniowe następuje skurcz naczyniowy, powyżej i poniżej miejsca uszkodzenia, trwający 5—10 s, który ogranicza przepływ krwi. Po ustąpieniu skurczu naczyniowego następuje ponowne powiększanie się skrzepliny.

1.2    Osoczowy układ krzepnięcia - tworzenie trombiny

Stabilizacja czopu płytkowego odbywa się na skutek przekształcenia się fibrynogenu w fibrynę pod wpływem działania trombiny, głównego enzymu w procesie krzepnięcia (ryc. 14.2). Czynnik XIII konsoliduje utworzoną fibrynę, co powoduje stabilizację luźnego czopu płytkowego.

Wytwarzanie trombiny odbywa się w osoczo-wym układzie krzepnięcia. W układzie tym pod wpływem proteolizy, w sposób kaskadowy zostają aktywowane osoczowe czynniki krzepnięcia (zob. tab. 14.1). Proces ten prowadzi do powstania splątanych nitek fibryny.

Ze względów dydaktycznych wyróżniono dwa tory reakcji wytwarzania trombiny: przez układ wewnątrzpochodny (lub endogenny) i zewnątrzpo-chodny (lub egzogenny) (zob. ryc. 14.2). Układ wewnątrzpochodny jest aktywowany przez pobudzenie obecnego na powierzchni czynnika XII, układ zewnątrzpochodny przez uwolnienie trom-boplastyny z tkanek albo aktywowanych makrofa-gów. Obie drogi prowadzą do aktywacji czynnika X i przekształcenia go w Xa; ich wspólnym końcowym odcinkiem jest tworzenie trombiny z pro-trombiny, pod wpływem działania protrombinazy. Układ zewnątrzpochodny i wewnątrzpochodny są ze sobą związane pętlą Josso, w których czynnik VII - tromboplastyna tkankowa - aktywuje czynnik IX.

Powstawanie trombiny. W układzie zewnątrzpo-chodnym podczas uszkodzenia tkanki uwalniana zostaje tromboplastyna tkankowa, która aktywuje czynnik VII. Czynnik ten aktywuje czynnik X, a ten - wskutek proteolitycznego rozkładu - powoduje przekształcenie się czynnika II (protrombiny) w trombinę. Aktywacja protrombiny wymaga obecności powierzchni błonowej, względnie ujemnie naładowanych fosfolipidów. Protrombina zostaje zaadsorbowana przez błonę i dzięki temu jest łatwiej dostępna dla czynnika Xa. Czynnik V jako kofaktor przyspiesza przekształcanie protrombiny w trombinę.

Układ wewnątrzpochodny jest aktywowany tylko przez ujemnie naładowane powierzchnie ciał obcych, takich jak np. szkło czy kaolina, które adsorbują czynnik XII. Po adsorpcji następuje przekształcanie prekalikreiny do kalikreiny pod wpływem czynnika XIIa, co powoduje ponowną aktywację czynnika XII. Reakcja ta przebiega dopóty, dopóki obecne są substraty. Czynnik XIIa aktywuje czynnik XI, ten z kolei aktywuje czynnik IX. W wyniku tego dochodzi do aktywacji protrombiny.

Powstawanie fibryny. Fibrynogen składa się z par trzech łańcuchów białkowych (a, (3 i y). We krwi krążącej występuje jako cząsteczki w kształcie nitek. Fibrynopeptydy A i B zostają rozszczepione przez trombinę i powodują powstawanie monomeru fibryny. Poprzez polimeryzację, tzn. fizyczno--chemiczną interakcję monomerów fibryny, powstają długie pasma włóknika. Czynnik XIII katalizuje tworzenie się kowalencyjnych wiązań poprzecznych w obrębie fibryny, co powoduje wzrost stabilności sieci włóknika.

Inhibitory osoczowych czynników’ krzepnięcia.

Zaktywowane czynniki krzepnięcia zostają inakty-wowane przez swoiste inhibitory. Najważniejszym inhibitorem jest antytrombina III (AT III). Ta substancja hamująca inaktywuje trombinę, IXa, Xa, XIa i XIIa, przy czym powolna reakcja zostaje znacznie przyspieszona przez heparynę, działającą jako kofaktor.