larsen0671

26. Nadzór i monitorowanie 671

Oscylacje kardiogenne. Oscylacje kardiogenne to ruchy o charakterze fal, które są zsynchronizowane ze skurczową dynamiką mięs'nia sercowego i wywołane zmianami zachodzącymi w objętości krwi przepływającej przez płuca.

Z kapnogramu można odczytać:

-    obecność lub brak procesu wentylacji,

-    wartość wydechowego (i wdechowego) pC0₂.

-    charakter wzrostu krzywej: stromy lub spowolniony,

-    przebieg plateau: horyzontalny, wzrastający, nieregularny.

Za pomocą bezpośredniego pomiaru tętniczego pC0₂ i porównania go z petC0₂ można również określić różnicę pomiędzy tętniczym pC0₂ a koń-cowowydechowym petC0₂.

Różnica między tętniczym pC0₂ a końcowowydechowym petC0₂

Różnica między pC0₂ tętniczym a końcowowydechowym określana jest jako tętniczo-pęcherzyko-wy gradient pC0₂:

p(a-et)C0₂ (mmHg) = paC0₂ - petC0₂ (et = końcowowydechowe)

Gradient pC0₂ między krwią tętniczą a pęcherzykami płucnymi wynosi teoretycznie 0 mmHg. W warunkach klinicznych pomiary różnią się jednak najczęściej o 3-5 mmHg. Odchylenia te mogą być spowodowane błędnymi pomiarami, nieszczelnością anestetycznego układu oddechowego i pomiarowego oraz schorzeniami płuc.

f Wyraźne zaburzenia stosunku wentylacji/perfu-zji ze wzrostem lub spadkiem stosunku V/Q wpływają na powiększenie tętniczo-pęcherzyko-wego gradientu pC0₂.

Zwiększenie gradientu pC0₂ jest wyraźniejsze przy wzroście ilorazu V/Q niż przy spadku V/Q (= przeciek śródpłucny).

Patologiczne krzywe pC0₂

Kapnografia, czyli rejestracja krzywej pC0₂, umożliwia ciągły nadzór nad petC0₂ podczas każdego wdechu. Dzięki temu można wcześnie rozpoznać zaburzenia wentylacji (zob. ryc. 26.2 a-e).

Nagły spadek petC0₂ do zera. Nagły spadek petC0₂ do zera jest najczęściej alarmującym sygnałem krytycznym przy założeniu, że nie wystąpiły zakłócenia w funkcjonowaniu urządzenia. Ważne przyczyny to:

-    całkowite rozłączenie w układzie oddechowym,

-    awaria respiratora,

-    całkowita niedrożność rurki intubacyjnej,

-    błędne położenie rurki intubacyjnej (intubacja przełyku).

Wada urządzenia podczas nagłego spadku petC0₂ może być rozważana tylko wówczas, gdy wyżej wymienione przyczyny zostaną wykluczone z absolutną pewnością.

Nagły spadek do niższych wartości. Jeżeli petC0₂ spada nagle do niższych wartości, nie sięga jednak zera, oznacza to brak pełnego pomiaru wydechu pacjenta.

Ważne przyczyny to:

-    częściowa nieszczelność w układzie oddechowym, włącznie z mankietem uszczelniającym rurki intubacyjnej,

-    częściowa niedrożność rurki intubacyjnej (ciśnienie w drogach oddechowych rośnie),

-    nieszczelność w systemie zasysania przy pomiarze w strumieniu pobocznym.

Spadek wykładniczy petC0₂. Jeśli petC0₂ opada w ciągu krótkiego czasu, tzn. w ciągu małej liczby oddechów, oznacza to najczęściej, że przyczyną są poważne zaburzenia sercowo-płucne, które muszą być poddane natychmiastowemu leczeniu. Najważniejsze przyczyny to:

-    poważna utrata krwi i spadek ciśnienia tętniczego krwi,

-    zespół małego rzutu, np. spowodowany zawałem mięśnia sercowego lub zatorowością płucną (powietrzem lub skrzepliną),

-    zatrzymanie akcji serca.

Stałe, ale niskie petC0₂. Jeśli petC0₂ jest niższe od oczekiwanego, to przyczynami mogą być:

-    niedrożność dróg oddechowych: stan spastycz-ny oskrzeli, wydzielina w drogach oddechowych, zatkanie rurki intubacyjnej wydzieliną,

-    mieszanie się wydychanego gazu z gazem pochodzącym z zewnątrz, np. przy nieszczelności układu anestetycznego,

-    hiperwentylacja (jeśli obecne jest typowe plateau),

-    nieprawidłowo wykalibrowane urządzenie.

Powolny ciągły spadek petC0₂. Jeśli przy niezmienionych parametrach wentylacji petC0₂ powoli się obniża, to przyczyny mogą być następujące: