larsen0707

26. Nadzór i monitorowanie 707

ra. Początkujący lekarze właśnie tę technikę powinni opanować jako pierwszą.

Dostęp centralny:

^ Pacjenta należy ułożyć głową niżej, zapewniając lepsze wypełnienie żyl i chroniąc przed zatorem powietrznym głowę trzeba odgiąć nieznacznie w kierunku grzbietowym i skręcić w kierunku przeciwnym do miejsca wkłucia. Pilicami lewej ręki należy ustalić przebieg tętnicy szyjnej. Należy być ubranym w sterylny fartuch, sterylne rękawiczki oraz maseczkę na twarzy.

^ W miejscu wkłucia powinno się zdezynfekować skórę.

Na szczycie trójkąta utworzonego przez obie głowy m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego wykonuje się znieczulenie miejscowe: punkt ten znajduje się w odległości 2-3 palców ułożonych poprzecznie nad obojczykiem.

^ Prowadnicę (ok. 5 cm długości) z nałożoną strzykawką wkłuwa się prawą ręką przez miejsce znieczulenia w kierunku doogonowym, pod kątem 30° do skóry, bocznie od linii środkowej, pod głowę boczną mięśnia mostkowo--obojezykowo-sutkowego. W tym czasie palce lewej ręki spoczywają nad miejscem przebiegu tętnicy szyjnej. Wypływ ciemnej kiwi żylnej pojawiający się po wejściu na głębokość 3,5-4,5 cm u dorosłych jest dowodem prawidłowego nakłucia żyły szyjnej wewnętrznej. Odchylenie igły wprowadzającej w przyśrodkową okolicę trójkąta grozi niebezpieczeństwem nakłucia tętnicy.

Po wykonaniu punkcji metalowy mandryn należy usunąć (prowadnica nie musi być przesuwana w głąb naczynia). Następnie nakłada się łącznik cewnika właściwego i wprowadza go na ok. 30 cm do żyły głównej górnej, przy zbyt głębokim wejściu cewnikiem mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca.

y Cewnik wprowadzający z tworzywa sztucznego należy usunąć z naczynia i przytwierdzić do obwodowego końca cewnika właściwego.

^ Należy trwale umocować cewnik szwem skórnym.

Technika Seldingera - zob. pkt 5.7.3.

Dostęp przedni. Igłę wprowadza się w przyśrodkowy brzeg m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, mniej więcej w połowie jego długości, kierując się w stronę brodawki piersiowej po tej samej stronie. Dostęp tylny. Igłę wprowadza się w okolicę połączenia między przyśrodkową i dolną trzecią część bocznego brzegu pod m. mostkowo-obojczykowo--sutkowy, kierując się w stronę dołu szyjnego, równolegle do tętnicy szyjnej (ostrożnie - niebezpieczeństwo nakłucia tętnicy).

Powikłania. Do powikłań cewnikowania ż. szyjnej wewnętrznej należą:

-    Nakłucie tętnicy (natychmiast zastosować opatrunek uciskowy, aby zapobiec dużemu krwawieniu). Czasami dochodzi do wystąpienia dużych krwiaków uciskających drogi oddechowe, powodujących niedowład strun głosowych, uszkodzenie nerwów czaszkowych, zespół Homera. Niekiedy konieczne jest odbarczenie operacyjne.

-    Odma opłucnowa i krwiak opłucnej (najczęściej przy zastosowaniu zbyt długich cewników wprowadzających).

-    Uszkodzenie splotu ramiennego nazbyt bocznym nakłuciem.

-    Zator powietrzny (można go uniknąć przez obniżenie głowy).

-    Uszkodzenie przewodu piersiowego podczas punkcji lewej ż. szyjnej wewnętrznej.

5.6.3    Żyła szyjna zewnętrzna

Żyła szyjne zewnętrzna stanowi alternatywny dostęp do żyły głównej górnej, np. gdy z jakichś powodów żyła szyjna wewnętrzna nie może być nakłuwana. Przyczyną stosunkowo częstych trudności podczas wprowadzania cewnika są zastawki występujące w tym naczyniu. Zastosowanie wygiętych cewników ze stalową prowadnicą albo posługiwanie się techniką Seldingera z drutem J znacznie poprawia skuteczność cewnikowania tego naczynia.

►    Do wykonania punkcji należy nisko ułożyć głowę.

►    W celu lepszego wypełnienia żyły osoba asystująca może ją palcem ucisnąć nad obojczykiem.

►    Po dezynfekcji skóry i znieczuleniu miejscowym należy zdecydowanym mchem nakłuć skórę i przez ścianę naczynia wejść do jego światła. W czasie punktowania wykonywanego powoli można nie trafić w żyłę, która łatwo przesuwa się w swoim otoczeniu.

5.6.4    Żyła podobojczykowa

Ze względu na zbyt wiele powikłań, występujących po nakłuciu tej żyły, coraz częściej preferuje się cewnikowanie ż. szyjnej wewnętrznej. Wprowadzenie cewnika do żyły podobojczykowej ma