larsen1026

1026 III Anestezjologia specjalistyczna

mi przyczynami nudności są: bradykardia oraz stymulacja chirurgiczna trzewi i otrzewnej.

7.3.14    Zaburzenia oddychania (dyspnoe)

Czasami pacjentki skarżą się na trudności w oddychaniu w okresie okołooperacyjnym. Do najważniejszych przyczyn tych dolegliwości należą: strach i podniecenie, spadek ciśnienia tętniczego, zbyt wysoka motoryczna blokada oraz rzadko obrzęk płuc lub zatorowość płucna. Stosowane leczenie w każdym przypadku powinno uwzględnić przyczyny tych dolegliwości.

7.3.15    Postępowanie praktyczne

Następujące zasady są ważne dla praktycznego postępowania:

►    Spadek ciśnienia tętniczego z następową hi-poksją u płodu jest największym zagrożeniem znieczulenia zewnątrzoponowego podczas cięcia cesarskiego. Występuje ono u 80% pacjentek, u których nie stosowano żadnego postępowania profilaktycznego i tylko u 17%, u których taka profilaktyka była prowadzona. Najważniejszym profilaktycznym postępowaniem jest przetoczenie 1000 ml zbilansowanego roztworu elektrolitowego, średnio 20 min przed wykonaniem blokady, oraz ułożenie na lewym boku. Niektórzy autorzy polecają dodatkowe podanie 25 mg efedryny dożylnie. Efedryna jest podawanym z wyboru lekiem obkurczającym naczynia stosowanym w terapii spadku ciśnienia tętniczego, alternatywą jest teodrenalina (Akri-nor).

►    Znieczulenie musi osiągnąć co najmniej poziom Th6 i w wyniku tego obejmuje 17 segmentów. U niektórych pacjentek konieczna jest blokada nawet do poziomu Th4. Im wyższe rozprzestrzenianie się blokady, tym większe niebezpieczeństwo znacznego spadku ciśnienia tętniczego. Nie zawsze wystarczająco zablokowane zostają grube korzenie nerwowe L5, SI i S2 co powoduje, że pacjentka odczuwa głęboki ból, szczypanie lub nieokreślony dyskomfort. Należy zwrócić uwagę, że blokada od SI najczęściej się opóźnia (dłużej niż 40 min), a u ok. 8% pacjentek nie występuje.

►    0,5% bupiwakaina lub 0,75% ropiwakaina uważane są za środki z wyboru do cięcia cesarskiego, najlepiej w połączeniu z 50-100 gig fentanylu lub 10-20 pg sufentanylu. Do uzyskania zakresu znieczulenia do Th4-6 konieczne jest 20 ml roztworu, a chirurgiczne znieczulenie występuje po ok. 30 min. Dodawanie adrenaliny do bupiwakainy uważa się za zbyteczne. Podczas stosowania wysokich dawek anestezjolog musi być przygotowany na możliwość wystąpienia reakcji toksycznych (zob. rozdz. 8 i 23). Doniesienia o zatrzymaniu akcji serca po niezamierzonym donaczyniowym wstrzyknięciu bupiwakainy mogą być spowodowane zwiększoną przez ciążę skłonnością do działania bupiwakainy na serce. Amerykańskie FDA, na podstawie opisywanych powikłań, zabroniło stosowania 0,75% bupiwakainy u ciężarnych. Reakcje kardiotoksyczne mogą także wystąpić w razie zastosowania niskiego stężenia (0,25% lub 0,5%), jeżeli dawka > 1 mg/ kg zostanie szybko wstrzyknięta do naczynia. Dlatego należy: stosować możliwie niskie dawki; uważnie aspirować przed wstrzyknięciem; odczekać dawkę testową; wolno wstrzykiwać środek znieczulający miejscowo. Przez niektórych anestezjologów jest akceptowane stosowanie, oprócz 0,5% bupiwakainy lub 0,75% ropiwakainy, także 1,5-2% lidokainy (Xylo-cain), ponieważ znieczulenie chirurgiczne uzyskuje się po ok. 20 min, a zatem istotnie szybciej niż po bupiwakainie. Średnie dawkowanie wynosi także 20 ml.

►    Punkcja przestrzeni zewnątrzoponowej między L2/L3 preferowana jest w ułożeniu na lewym boku. Ze względu na bezpieczeństwo cewnik powinien być wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej na głębokość 2-3 cm, gdy zachodzi konieczność dodatkowych wstrzyknięć środka znieczulającego miejscowo. Przy niezamierzonym nakłuciu opony twardej można przeprowadzić albo znieczulenie podpa-jęczynówkowe albo znieczulenie ogólne. Po punkcji innej przestrzeni międzykręgowej możliwe jest też wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego.

►    Po aspiracji i podaniu dawki testowej 2-3 ml należy powoli wstrzyknąć środek znieczulający miejscowo przez igłę, ok. 5 ml/30 s i w sposób frakcjonowany. Niektórzy autorzy postulują wstrzyknięcie części lokalnego anestetyku w pozycji półsiedzącej, co pozwoli na uzyskanie lepszej blokady grubych, dolnych korzeni (skuteczność niepewna). Podczas wstrzykiwania lokalnego anestetyku bezpośrednio przez igłę znieczulenie chirurgiczne występuje szybciej w porównaniu z podawaniem środka przez cewnik.