larsen1211

41. Neurochirurgia 1211

I Istnieje niewielka korelacja pomiędzy wysokością ciśnienia śródczaszkowego a głębokością śpiączki lub stanem neurologicznym (wyjątek: zespól opuszkowy), w związku z tym nie jest możliwa wiarygodna ocena ciśnienia śródczaszkowego tylko na podstawie objawów klinicznych.

Z tego powodu, u pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym należy mierzyć ciśnienie śródczaszkowe metodą bezpośrednią i korygować postępowanie terapeutyczne w zależności od uzyskanych wyników. W leczeniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego można zastosować, często łącznie, następujące metody (ryc. 41.12):

-    kontrolowaną hiperwentylację,

-    terapię osmotyczną,

-    barbiturany,

-    kortykosteroidy,

-    drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego,

-    odbarczenie operacyjne.

5.6.1 Kontrolowana hiperwentylacja

Kontrolowana hiperwentylacja prowadzi do zwężenia naczyń mózgowych ze zmniejszeniem przepływu mózgowego, objętości krwi w mózgu i ciśnienia śródczaszkowego. To postępowanie jest skuteczne tylko wtedy, gdy zachowana jest odpowiedź naczyń mózgowych na C0₂. Nawet jednak przy zachowanej odpowiedzi naczyń mózgowych na C0₂, efekt ten stwierdzany jest tylko przez kilka godzin (ryc. 41.13).

Znaczenie kontrolowanej hiperwentylacji wśród koncepcji terapeutycznych znacznie się zmieniło: wcześniej była ona polecana rutynowo, ale obecnie przestrzega się przed bezkrytycznym jej stosowaniem, z powodu potencjalnie szkodliwych następstw wymagane jest bardziej zróżnicowane postępowanie. Nowe badania dowiodły, że w ciągu pierwszych 6 godzin po urazie czaszkowo-mózgowym u przeważającej liczby pacjentów spada przepływ mózgowy (niedokrwienie mózgu). Jeśli w tym okresie stosuje się kontrolowaną hiperwentylację, należy się liczyć z dalszym spadkiem przepływu mózgowego, zakładając, że reaktywność naczyń na C0₂ jest zachowana. Ten dodatkowy spadek przepływu może prowadzić do dalszych uszkodzeń neurologicznych i pogarszać rokowanie.

Bezkrytyczne stosowanie hiperwentylacji może pogarszać rokowanie u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym.

Po upływie pierwszych 6 godz. od urazu pojawiają się następujące zmiany fizjologiczne:

-    utrzymujące się pogorszenie perfuzji mózgu,

-    relatywne przekrwienie mózgu.

Utrzymujące się pogorszenie perfuzji mózgu.

U prawie połowy pacjentów po wypadku utrzymuje się pogorszenie perfuzji mózgu; mózgowa różnica tętniczo-żylna (ż. szyjna) zawartości 0₂ jest zwiększona z powodu znacznego poboru tlenu, ciśnienie śródczaszkowe wzrasta w następstwie naczyniopochodnego i/lub niedokr wiennego obrzęku mózgu (zob. pkt 2.3.10). W tej sytuacji kontrolowana hiperwentylacja może wprawdzie obniżać podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, ale jednocześnie w wyniku hipokapni i obkurcze-nia naczyń może prowadzić do nasilenia zaburzeń przepływu mózgowego i deficytu tlenowego mózgu. W badaniach porównawczych na pacjentach z urazem czaszkowo-mózgowym okazało się, że przy zastosowaniu forsownej długotrwałej hiperwentylacji, po 3 i 6 miesiącach, obserwowano wyższą chorobowość i śmiertelność niż u pacjentów, u których stosowano niewielką hiperwentylację (paC0₂ 35 mmHg).

Przekrwienie mózgu. U nieco mniej niż połowy pacjentów, przepływ mózgowy we wczesnym okresie po urazie utrzymuje się na zbyt wysokim poziomie w stosunku do zapotrzebowania w stanie śpiączki, ze znacznie zmniejszoną tętniczo--mózgowo żylną różnicą zawartości tlenu jako wyrazem zmniejszonego poboru tlenu przez tkankę mózgową w warunkach „luksusowej perfuzji”. U takich pacjentów kontrolowana hiperwentylacja może być przydatna, gdyż indukowany skurcz naczyń zmniejsza przepływ przez mózg na bardziej odpowiadający zapotrzebowaniu na tlen, zakładając, że reaktywność naczyń na C0₂ jest zachowana. Także w tej sytuacji należy jednak stosować jedynie umiarkowaną hiperwentylację, tzn. obniżenie paC0₂ do 30-35 mmHg.

Praktyczne wskazówki dotyczące kontrolowanej hiperwentylacji:

►    Zasadniczo, kontrolowana hiperwentylacja powinna być stosowana w sposób zindywidualizowany, a nie rutynowo. Do racjonalnego leczenia konieczne jest odpowiednie monitorowanie, najlepiej pomiar ciśnienia śródczaszkowego, czasami także pomiar saturacji 0₂ w żyle szyjnej.

►    W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (> 20-25 mmHg) można stoso-