larsen1288

1288 III Anestezjologia specjalistyczna

Spadki ciśnienia tętniczego występują przede wszystkim w fazach małej stymulacji z pola operacyjnego oraz u chorych ze słabą funkcją komór. Na wstępie należy zakończyć podaż podtlenku azotu. Dalsze postępowanie zależy od przyczyny:

►    przy zbyt niskim ośrodkowym ciśnieniu żylnym lub ciśnieniu zaklinowania: obniżyć ułożenie głowy pacjenta oraz rozpocząć podawanie płynów,

►    przy spadku ciśnienia z towarzyszącą bradykar-dią można podać w małych dawkach atropinę lub teodrenalinę,

►    jeżeli przyczyną spadku ciśnienia tętniczego jest rozszerzenie naczyń obwodowych, należy ostrożnie zastosować lek obkurczający naczynia, np. noradrenalinę,

►    jeżeli przyczyną hipotonii jest niewydolność mięśnia sercowego, wówczas podaje się dopa-minę.

Wzrost ciśnienia zaklinowania, np. łącznie ze zwyżką ciśnienia tętniczego, można leczyć podając wazodylatator, np. nitroglicerynę.

Jeżeli przyczyną wzrostu ciśnienia zaklinowania jest niewydolność lewej komory, należy wówczas zmniejszyć obciążenie wstępne (preload) podając nitroprusydek sodu oraz stosować substancje o działaniu inotropowo dodatnim, np. do-paminę.

Wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego. Przy znacznym wzroście, któremu towarzyszą objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, należy ograniczyć podaż płynów oraz zastosować leki rozszerzające naczynia oraz środki działające inotropowo dodatnio, ewentualnie także leki moczopędne.

5.2.8 Postępowanie po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego

Pacjenci ze złą funkcją komór wymagają niekiedy w fazie po wyłączeniu krążenia pozaustrojowego zastosowania środka o działaniu inotropowo dodatnim, np. dopaminy, dobutaminy lub adrenaliny, w ciężkim zespole małego rzutu także w skojarzeniu z wazodylatatorami (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu), aby obniżyć napięcie ścian serca. Jeżeli chory nie reaguje na takie leczenie, można zastosować kontrpulsację wewnątrzaortalną.

5.2.9 Postępowanie pooperacyjne

Okres pooperacyjny u większości pacjentów po operacjach naczyń wieńcowych przebiega bez powikłań. Zazwyczaj konieczna jest tylko trwająca kilka godzin po zabiegu mechaniczna wentylacja, a niezbędny czas jej prowadzenia zależy od podanej dawki opioidów (a także leków nasennych i uspokajających stosowanych podczas operacji i po operacji).

Wczesną ekstubację można przeprowadzić zwłaszcza po znieczuleniu remifentanyl/propofol lub znieczuleniu wziewnym z opioidami, ale muszą być do tego spełnione następujące warunki:

-    wystarczający oddech spontaniczny,

-    pacjent przytomny, współpracujący, bez dolegliwości bólowych,

-    prawidłowy wynik badania gazometrycznego krwi,

-    utrata krwi mniejsza niż I00 ml/godz.,

-    prawidłowa temperatura ciała,

-    brak konieczności stosowania wysokich dawek leków krążeniowych.

Nadciśnienie jest typowym powikłaniem okresu pooperacyjnego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Leczenie można prowadzić wg wskazówek podanych wyżej.

5.2.10 Małoinwazyjna metoda

rewaskularyzacji naczyń wieńcowych

Obecnie próbuje się maloinwazyjne techniki, podczas których rewaskularyzacji dokonuje się bezpośrednio i bez użycia maszyny płuco-serce. W ten sposób można uniknąć powikłań, jakie wiążą się z krążeniem pozaustrojowym.

Operację przeprowadza się poprzez minitorakoto-mię lub torakoskopowo. Do przęsłowania naczyń wieńcowych jest stosowana prawa tętnica piersiowa wewnętrzna (do LAD lub RCA) lub tętnica żołądko-wo-sieciowa (do gałęzi okalającej). Wielu pacjentów operowanych w ten sposób może (w USA) opuścić szpital 24 godz. po zabiegu i po upływie 2 tygodni powrócić do pracy. W znieczuleniu do tych zabiegów zaleca się stosowanie krótko działających środków, np. remifentanylu w skojarzeniu z propofolem lub anestetykami wziewnymi w stężeniu nasennym. Obecnie nie są jeszcze dostępne długoterminowe wyniki małoinwazyjnej chirurgii serca.