larsen1300

1300 III Anestezjologia specjalistyczna

dzielnej, zarośnięcie zastawki tętnicy płucnej) wziewne wprowadzenie do znieczulenia przebiega z opóźnieniem z powodu zmniejszonego przepływu krwi przez płuca. Natomiast wprowadzenie dożylne przebiega bardzo szybko z powodu skróconej drogi żyła-mózg.

►    W przypadkach wad z przeciekiem z lewa na prawo i wzrostem przepływu krwi w tętnicy płucnej anestetyki wziewne są szybciej wchłaniane; indukcja znieczulenia tą metodą przebiega szybko. Dożylna indukcja znieczulenia trwa dłużej, ponieważ dochodzi do recyrkulacji ane-stetyku w krążeniu płucnym.

►    U dzieci z przeciekiem z prawa na lewo należy unikać spadków ciśnienia tętniczego i oporu naczyń obwodowych, aby nie doprowadzić do dalszego zmniejszenia przepływu krwi przez krążenie płucne.

►    U dzieci z sinicą, z upośledzoną funkcją układu krążenia, należy unikać wszystkich bodźców stymulujących, gdyż mogą one spowodować pogłębienie hipoksji. Poza tym trzeba pamiętać, że stosowanie wentylacji mechanicznej z wysokim ciśnieniem w drogach oddechowych może doprowadzić do dalszego zmniejszenia przepływu krwi przez płuca.

►    W wadach serca z przeciekiem z prawa na lewo należy szczególnie unikać przedostawania się jakichkolwiek pęcherzyków' powietrza do

układu żylnego, gdyż istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zatoru powietrznego (naczyń mózgowych i wieńcowych).

►    Utrata krwi podczas zabiegów paliatywnych jest zwykle niewielka, do uzupełnienia jej ubytków wystarcza najczęściej jeden dostęp dożylny; u ciężko chorych dzieci zaleca się ponadto założenie dostępu do żyły centralnej, który ułatwia pobieranie próbek krwi umożliwiających kontrolę równowagi kwasowo-zasa-dowej.

►    U ciężko chorych dzieci przydatne może się okazać założenie kaniuli dotętniczej.

►    Podczas operacji przecieków' powinno się przetaczać duże objętości płynów, szczególnie u dzieci z wysokim hematokrytem.

►    Po otwarciu klatki piersiowej należy przerwać podawanie podtlenku azotu, a oddychanie prowadzić mieszaniną tlenu i sewofluranu.

►    Do przeprowadzenia operacji potrzebne jest „spokojne” pole operacyjne, dlatego też pacjent powinien być dostatecznie zwiotczmy.

►    Większość dzieci można ekstubować po zakończeniu operacji.

8.3.2    Septostomia za pomocą balonu metodą Rashkinda

Zabieg ten przeprowadza się najczęściej u małych dzieci po uprzednim wykonaniu cewnikowania serca, w celu wytworzenia dostatecznego połączenia między krążeniem płucnym a obwodowym, zapewniającym możliwość bezpośredniego przeżycia dzieciom, np. z przełożeniem dużych pni tętniczych.

Podczas septostomii za pomocą balonu wprowadza się cewnik z balonem przez żyłę udową, prawy przedsionek i otwór owalny do lewego przedsionka, a następnie wypełniony balon przeciąga się z powrotem przez przegrodę przedsionkową. Jeżeli zabieg się powiedzie, to wytworzony zostaje sztuczny ubytek w przegrodzie między-przedsionkowej, umożliwiający mieszanie się krwi krążenia małego i dużego.

8.3.3    Zespolenie Blalocka-Taussig

Podczas tej operacji łączy się lewą lub prawą tętnicę podobojczykową koniec do boku z tętnicą płucną po tej samej stronie.

Praktyczne uwagi dotyczące znieczulenia:

•*- Przed operacją należy przygotować atropinę, adrenalinę, sole wapnia i wodorowęglan sodu. Mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia powinno się założyć po przeciwnej stronie wykonywanego przecieku, ponieważ po podwiązaniu tętnicy podobojczykowej po stronie operowanej zanika tętno.

Z powodu ucisku na górne fragmenty płuca, po otwarciu klatki piersiowej należy pacjenta wentylować 100% tlenem z sewofluranem.

^ Podczas preparowania tętnicy podobojczykowej może dojść do stymulacji nerwu błędnego i bradykardii. Leczenie polega na natychmiastowym przerwaniu bodźców stymulujących; w razie potrzeby podać atropinę.

Zaciśnięcie tętnicy płucnej może doprowadzić do ciężkiej bradykardii i zatrzymania akcji serca, gdyż dochodzi do dalszego spadku przepływu krwi w krążeniu płucnym; bradykardię należy natychmiast leczyć, a powstałą kwasicę metaboliczną (oznaczyć BE!) w razie konieczności wyrównać wodorowęglanem sodu.