larsen1332

1332 III Anestezjologia specjalistyczna

Należy koniecznie zapobiegać spadkom ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem, gdyż u nich dolna granica autoregulacji przesunięta jest na prawo (znaczenie - zob. rozdz. 41). U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym istnieje więc szczególne zagrożenie niedokrwienia mózgu podczas spadków ciśnienia.

5.4.5    paC0₂

Wbrew wcześniejszym poglądom ani hiperkap-nia, ani hipokapnia nie mają żadnego rokowniczo korzystnego wpływu na przepływ krwi przez nie-dokrwione obszary mózgu. Dlatego w praktyce należy:

9 Podczas operacji zwężeń tętnic szyjnych utrzymywać paC0₂ w zakresie normy.

Z tego powodu niezbędne są regularne śródopera-cyjne kontrole gazometrii krwi tętniczej i ciągły pomiar końcowowydechowego stężenia CO%

5.4.6    Wybór rodzaju znieczulenia

Wybór postępowania anestezjologicznego do operacji stenozy tętnic szyjnych nie może zostać jednoznacznie oceniony. Znieczulenie wziewne jest stosowane, tak samo jak technika znieczulenia złożonego z opioidami lub TWA. Niektórzy chirurdzy operują pacjentów w znieczuleniu regionalnym, aby móc śródoperacyjnie nadzorować funkcje neurologiczne. W praktyce ważne jest:

i Wybór rodzaju znieczulenia do operacji zwężeń tętnic szyjnych ma znaczenie drugorzędne, o ile paC0₂ i średnie ciśnienie tętnicze utrzymywane są w granicach normy.

W przypadku stosowania anestetyków lotnych należy pamiętać, że te substancje mogą przerywać autoregulację ukrwienia mózgu, tak że ukrwienie mózgu będzie odpowiadało biernemu ciśnieniu perfuzji mózgowej. Z tego powodu należy unikać niekontrolowanych spadków i wzrostów ciśnienia tętniczego krwi.

Remifentanyl. Opioid ten nadaje się szczególnie do operacji zwężeń tętnic szyjnych, jeżeli bezpośrednio po zabiegu należy dokonać oceny funkcji neurologicznych. Dawkowanie remifentanylu.

w celu podtrzymywania znieczulenia, wynosi przeciętnie 0,25 fig/kg/min. W skojarzeniu z anestety-kiem wziewnym wymagane sa mniejsze (nasenne) dawki, np. z izofluranem lub desfluranem, a także w przypadku zastosowania propofolu (2-3 pg/kg/ /min). U starszych pacjentów remifentanyl należy podawać ostrożnie, ze względu na ryzyko spadków ciśnienia tętniczego i bradykardii, zwłaszcza w okresie niewielkiej stymulacji. Postępowanie takie prowadzi zazwyczaj do bardzo szybkiego obudzenia się pacjenta i zapewnia wystarczającą zdolność do współpracy podczas przeprowadzania badania neurologicznego po operacji. Stosując inne postępowanie podczas znieczulenia ogólnego nie można zazwyczaj osiągnąć porównywalnie szybkiego i całkowitego obudzenia. Jak już wcześniej przedstawiano, w przypadku stosowania remifentanylu należy wcześnie, tzn. o ile to możliwe przed końcem operacji, wdrożyć terapię przeciwbólową.

Znieczulenie regionalne. Endarterektomia w obrębie tętnicy szyjnej może zostać przeprowadzona także w znieczuleniu regionalnym. W tym wypadku do wyboru pozostają dwie metody postępowania: blokada splotu szyjnego i znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku szyjnym. Istotną zaletą znieczulenia regionalnego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym jest istnienie prostego i korzystnego ekonomicznie sposobu klinicznego nadzoru czynności neurologicznych podczas zabiegu operacyjnego, jakiego nie można osiągnąć za pomocą dostępnych obecnie metod aparaturowych. Dalszą zaletą jest występowanie dobrej pooperacyjnej analgezji. Mimo że powikłania neurologiczne w przypadku zastosowania znieczulenia regionalnego można natychmiast rozpoznać, nie wpływa to istotnie na zachorowalność i śmiertelność pacjentów z przyczyn neurologicznych, jak również kardiologicznych. Z tego względu ostatnio wydaje się, że znieczulenie regionalne nie ma istotnych zalet w stosunku do preferowanego przez wielu pacjentów znieczulenia ogólnego.

Systematyczny przegląd piśmiennictwa przeprowadzany przez Cochrane Cołlaboration na temat wyboru rodzaju znieczulenia do wykonania endarterektomii wykazał, że nie ma wystarczających dowodów na wyróżnienie jednej specjalnej metody postępowania - w tym przypadku znieczulenia regionalnego w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym. Jedynie nierando-mizowane badania wskazują na zalety znieczulenia regionalnego; są one jednak obarczone znacznymi błędami metodycznymi.