larsen1389

52. Traumatoiogia 1389

^ Nie wierzyć, że przed operacją pacjent był w bardzo dobrym stanie; dotyczy to szczególnie osób w podeszłym wieku.

^ Zapach alkoholu z ust pacjenta nie może wpływać na ocenę. U wielu osób będących pod wpływem alkoholu możliwy jest ciężki uraz czaszkowo-mózgowy !

Na wstępie należy przeprowadzić ocenę kliniczną czynności układów ważnych dla życia:

1.    Oddychanie

-    Czy pacjent oddycha lub czy jest w bezdechu?

-    Jaka jest częstość oddechów?

-    Czy rytm oddechowy jest istotnie zaburzony?

-    Czy górne drogi oddechowe są niedrożne z powodu zapadania się języka, obecności krwi, treści żołądkowej lub ciał obcych?

-    Czy można palpacyjnie ustalić położenie tchawicy?

-    Czy obie strony klatki piersiowej poruszają się symetrycznie?

-    Czy występuje sinica obwodowa lub centralna?

-    Czy istnieją zewnętrzne objawy wskazujące na uszkodzenia klatki piersiowej, np. ślady po uderzeniach, odma podskórna?

2.    Czynność układu krążenia

-    Czy jest obecne tętno, czy doszło do zatrzymania krążenia?

-    Czy tętno jest słabo wyczuwalne? Czy istnieją objawy wstrząsu lub tamponady serca?

-    Czy tętno jest niepokojąco mocno napięte (np. w przebiegu hiperkapni)?

-    Czy tętno na tętnicy udowej staje się słabsze? (przerywana tamponada? pęknięcie aorty?)

-    Jak wysokie jest ciśnienie tętnicze krwi? Jak zmieniają się jego wartości w dalszym przebiegu?

-    Jaka jest częstość akcji serca? Jak zmienia się ona w dalszym przebiegu?

-    Jakie jest ukrwienie pachy i dłoniowej powierzchni ręki?

-    Jaki jest kolor skóry, śluzówek, łożyska paznokci i warg?

-    Jaka jest temperatura mierzona w odbycie i pod pachą?

3.    Ośrodkowy układ nerwowy

Na wstępie oceniane są: stan przytomności pacjenta, szerokość źrenic i ich reakcja na światło.

Po tej krótkiej ocenie, która należy do programu minutowego, pacjent zostaje na nowo sklasyfikowany:

► Niestabilny: stwierdza się niewydolność odde

chową; zagraża lub występuje wstrząs, pacjent jest nieprzytomny, ewentualnie występują dodatkowe zaburzenia neurologiczne.

►    Potencjalnie niestabilny: tętno i ciśnienie tętnicze są niezmienione. Chory jest blady i spokojny lub pobudzony i zdezorientowany. Oddech wydaje się wystarczający. Jest to stan skompensowanego wstrząsu, który często nie jest rozpoznawany. Stadium kompensacji może szybko przejść w fazę dekompensacji ze spadkiem ciśnienia tętniczego i utratą przytomności, a nawet śmiercią chorego.

►    Całkowicie stabilny: chory jest przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo.

Przy ponownym zaszeregowaniu pacjenta należy pamiętać, że:

-    stan nieprzytomności jest objawem uszkodzenia mózgu do chwili wykluczenia takiej ewentualności,

-    we wstrząsie nie można właściwie ocenić rzeczywistego rozmiaru urazu czaszkowo-mózgo-wego,

-    spadek ciśnienia tętniczego rzadko jest spowodowany wyłącznie krwawieniem śródczaszko-wym; należy zawsze szukać innego źródła krwawienia,

-    kłótliwy lub krzyczący pacjent ma dostatecznie zabezpieczone drogi oddechowe; można u niego najpierw zbadać czynność układu krążenia,

-    spadek ciśnienia tętniczego, tachykardia i bladość wskazują na krwawienie w klatce piersiowej, jamie brzusznej i/lub przestrzeni za-otrzewnowej, o ile nie występują uszkodzenia zewnętrzne,

-    nieprawidłowa ruchomość lub trzeszczenie nad klatką piersiową wskazują na jej uszkodzenie; najczęściej należy wówczas natychmiast założyć drenaż, klatki piersiowej,

-    mocno napięte powłoki brzuszne w pierwszych godzinach po urazie są objawem krwawienia do jamy otrzewnowej.

Do najważniejszych czynności w postępowaniu wstępnym u pacjenta z urazem wielonarządowym należy uzyskanie dostępów dożylnych i intubacja dotchawicza. Wskazana jest ponadto wczesna ka-niulacja tętnicy.

Dostępy dożylne. Pierwszy dostęp dożylny należy założyć tak szybko, jak to jest tylko możliwe, wcześniej aniżeli obwodowy dostęp dożylny o grubym świetle. Cewnik do żyły centralnej u pa-