neonatologia9

166 Dokumentacja stanu noworodka i opieki nad mm

Dokumenty te również identyfikują pacjenta i /avv ierają dotyczące jego cłanc medyczne.

Wśród wielu dokumentów, które są tworzone podczas pobytu pacjenta w szpitalu, najważniejsza jest historia choroby, karla zleceń lekarskich i karta

wypisu.

Historia choroby

Historia choroby jest zwięzłym i precyzyjnym dokumentem zawierającym w porządku chronologicznym przebieg choroby i stosowane metody leczenia. Dokument jest własnością jednostki, w której pacjent jest leczony, ma on jednak pełne prawo do uzyskania zawartych w nim informacji. Wszystkie dane zapisane w historii choroby muszą ściśle odpow iadać przebiegow i choroby pacjenta, stosowanemu leczeniu lub postępowaniu diagnostycznemu.

Historia choroby pow inna zawierać wszystkie informacje istotne w leczeniu chorego. Dane te mogą mieć znaczenie praw ne.

Karla zleceń lekarskich

Karta zleceń lekarskich zawiera dokładne wskazówki dotyczące diagnozowania i leczenia. Zlecenia muszą być dokładne, jasne i czytelne. Konieczne jest. aby obok zlecenia lekarz wpisywał swoje nazwisko.

Umieszczenie w karcie wstępnego rozpoznania pozwala personelowi przygotować się do ewentualnych problemów, które mogą się pojaw ić, oraz ustalić metody pielęgnacji. W karcie musi być rów nież podana częstość, z jaką pielęgniarka pow inna kontrolo¹ ać parametry życiowe chorego.

/lecenia dotyczące podawania Icków należy zapisać w następującej kolejności rodzaj Icku, dawka, droga podawania i częstość stosowania. Używać można jedynie powszechnie przyjętych skrótów. Wskazane jest codzienne przedłużanie kart zleceń.

Niezbędną częścią zleceń lekarskich jest wpis badań laboratoryjnych i diagnostycznych oraz konsultacji innych specjalistów.

Karta nspisu

Karta wypisu powinna zawierać informacje dotyczące pobytu pacjenta w szpitalu, liczby dni, które minęły np. od zabiegu operacyjnego Konieczne jot wpisanie leków, które pacjent ma przyjmować, oraz ich daw kę. Karta zawiera także termin (najlepiej konkretną datę), w którym pacjent musi zgłosić się ponownie w celu wykonania badania kontrolnego.

Celem prowadzenia dokumentacji jest:

•    re¹f->stra¹ar¹o spostrzeżeń w czasie obserwacp noworodka dzięki czemu islraojo

mozkwość wychwycenia zmian w stanie zdrowia dziecka i właściwego reagowania na występujące objawy.

’ ^™_a^{QCV wykonane|} <*^ZGZ ***"* ****** dowodemprawidłowego poetę- ¹

*    wyrobienie umiejętności i nawyku prawidłowego prowadzenia dokumentacji - cel

•    wyrobienie nawyku rzetelności i poczucia odpowiedzialności za prowadzeni do-kumenlacji - cel wychowawczy

Nieprawidłowo, niedokładnie, niesystematycznie i nieczytelnie prowadzona dokumentacja może mieć poważne następstwa, łącznic z zagrożeniem życia pacjenta.

Przygotowanie do prowadzenia dokumentacji:

•    przygotowanie materiałów piśmienniczych oraz potrzebnych druków.

•    przygotowanie miejsca, w którym będzie wypełniana dokumentacja

Dokumentacja na oddziale neonatologicznym

-    Opaski identyfikacyjne.

-    Zaświadczenie i zgłoszenie o urodzeniu dziecka.

-    Histonu rozwoju noworodka.

-    Karta obserwacji noworodka.

-    Karta zabiegów diagnostyczno-leczniczych.

Plan postępowania dla noworodka donoszonego.

-    Karla gorączkowa.

-    Książeczka zdrow ia dziecka.

-    Karta szczepień.

Opaski identyfikacyjne zakładane na kończyny noworodka - patrz rozdział 2. Historia rozwoju noworodka - dokument, w którym zawarte są wszystkie informacje dotyczące stanu noworodka od momentu porodu aż do wypisu do

domu.    ,

Karta obserwacji noworodka - dokument prowadzony dla noworodków

wymagających intensywnego nadzoru medycznego.

Książeczka zdrowia dziecka - dokument przeznaczony do notowania danych medycznych rozwojowych dziecka od urodzenia do 18. roku życia. W książeczce zdrowia dziecka zapisane są informacje dotyczące przebiegu ciąży, porodu, okresu noworodkowego, szczepienia, badania przesiewowe, badania okresowe, profilaktyczne.

1

   idoofytikac^i noworodka i matenatu laboratoryjnego pobranego od mego