Obraz3 3

7.    Wyjaśnij pacjentowi, że powinien przytrzymać termo-metr (w zależności od jego rodzaju i miejsca pomiaru) przez: przyciśnięcie ramienia do klatki piersiowej i ułożenie przedramienia na klatce piersiowej, lekkie zaciśnięcie ust, lekkie zaciśnięcie zwieracza odbytu, przytrzymanie przy uchu. skórze lub w pochwie. | Czas pomiaru temperatury: przy pomiarze termometrem rtęciowym — 10 min przy pomiarze pod pachą, 3 min przy pomiarze w odbytnicy, 5 min przy pomiarze w jamie ustnej i pochwie; przy pomiarze termometrem elektronicznym — kilka sekund.

Uwaga. Przy pomiarze temperatury u dzieci, pacjentów nieprzytomnych, niespokojnych termometr przytrzymuje pielęgniarka.

8.    Po upływie czasu pomiaru wyjmij termometr, sprawdź wysokość temperatury ciała.

9.    Zapisz odczytaną wartość w karcie gorączkowej lub innej dokumentacji pacjenta obowiązującej na danym oddziale.

10.    Strząśnij słupek rtęci do poziomu 35°C, wyłącz elektroniczny miernik.

11.    Termometr wytrzyj np. z potu, zdezynfekuj, odłóż na stałe miejsce przechowywania.

Zapamiętąj:

Pomiar temperatury w jamie ustnej powinien być dokonywany bezpośrednio przed jedzeniem, pacjent przed pomiarem nie powinien przyjmować ani zbył zimnych, ani zbyt gorących posiłków. Kobiety mierzące temperaturę w pochwie w celu określenia owulacji powinny dokonywać pomiaru rano przed wstaniem z łóżka.

Obowiązujące

zasady    • Wybranie techniki, sposobu pomiaru (dół pacho

wy, odbytnica, jama ustna, pochwa, ucho).

•    Przygotowanie właściwego sprzętu.

•    Sprawdzenie stanu technicznego termometru.

•    Przed przystąpieniem do pomiaru strząśnięcie termometru lub wyzerowanie miernika.

•    Używanie termometrów czystych, odkażonych.

•    Właściwe założenie termometru.

•    Podczas pomiaru zapewnienie choremu bezpieczeństwa.

•    Przestrzeganie czasu pomiaru.

•    Dokładne odczytanie wyniku.

•    Udokumentowanie

6.4.2.5

Ocena stanu świadomości [• +]

Nazwa badania Istota i cel

Zadania i kompetencje pielęgniarki

Przygotowanie

pacjenta

Przegotowanie

sprzętu

Sposób wykonania. Algorytm

Ocena stanu świadomości.

Sprawdzenie stanu świadomości w celu m.in. szybkiego rozpoznania zaburzeń.

•    Częstość badania określa lekarz.

•    Pielęgniarka powinna znać ilościowe zaburzenia świadomości i ich objawy w celu wczesnego zaobserwowania zaburzeń.

•    Ocenę może przeprowadzić pielęgniarka bez zalecenia lekarza przy okazji wykonywania innych zabiegów i pomiarów.

•    W czasie wykonywania badania pacjent nie powinien spać, pacjenta należy budzić.

•    Wyjaśnienie pacjentowi celu częstego niepokojenia.

•    Karta obserwacyjna.

•    Skala pomiarowa, np. Glasgow.

1.    Ocena stanu św iadomości pod względem jakościowym, zadawanie pytań dotyczących:

•    identyfikacji chorego (dane osobowe, sytuacja rodzinna),

•    czasu (godzina, dzień, miesiąc, rok),

•    miejsca pobytu (szpital, miasto, kraj),

•    aktualnej sytuacji pacjenta.

2.    Ocena stanu świadomości według skali Glasgow (ilościowa)

Obserwuj u chorego następujące czynności i objawy, zaznaczaj wartości punktowe:

•    Otwieranie oczu:

-    otwiera oczy samoistnie — 4p.,

-    otwiera oczy na polecenie — 3 p.,

-    otwiera oczy pod wpływem bólu — 2 p.,

-    nie otwiera oczu — 1 p.

•    Mowa:

-    normalna rozmowa — 5p.,

-    mowa splątana, pojedyncze zrozumiale słowa—4 p.,

-    pojedyncze niezrozumiale słowa — 3 p.,

-    niezrozumiale dźwięki — 2 p.,

-    brak reakcji słownej — 1 p.

•    Czynność ruchowa:

-    celowe ruchy dowolne — 6 p.,

-    celowe ruchy obronne — 5 p.,

-    odruchowe cofanie kończyny pod wpływem bólu — 4p„

319