ort1

Różnicowanie i leczenie doznań fantomowych, bólu fantomowego i bólu kikuta

Differentiation and treatment ot phantom sensation, phantom pain, and residual limb pain Jonathan Finnoff

Journal of the American Podiatric Medical Association, 2001, 91 (1), 23-32

International Association for the Stu-dy of Pain zdefiniowało ból jako „nieprzyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.”¹ Ocena bólu u osób po amputacji nastręcza wiciu problemów specyficznych dla tej szczególnej populacji. Niniejszy przegląd dotyka problematyki różnych klasyfikacji bólu i innych doznań poampuracyjnych, proponowanej etiologii bólu fantomowego oraz obecnych możliwości leczenia.

KLASYFIKACJA

Jedna z trudności w interpretacji piśmiennictwa na temat bólu związanego z amputacją wynika z braku ogólnie przyjętych definicji różnych doznań doświadczanych przez tą grupę chorych. Jednakże, obecnie najczęściej akceptuje się trzy główne kategorie: 1) doznania fantomowe, czn. niebole-$ne poczucie obecności amputowanej części ciała; 2) ból fantomowy, rzn. do zimnie bólowe odbierane z miejsca amputowanej części ciała; oraz 3) ból kikuta, tzn. ból związany z pozostałym fragmentem amputowanej części ciała.

Doznania fantomowe

Poczucie istnienia amputowanej kończyny zostało po raz pierwszy opisane pizez Parć w 1551 roku.² Pojęcia „kończyny fantomowej” po raz pierwszy użył Mitchell w roku 1872.¹ Doznania fantomowe obejmują wszystkie niebole-sne odczucia odnoszone do amputowanej kończyny. Może ro być zmęczenie, łaskotanie, swędzenie, poczucie wilgoci, zimna, gorąca, ucisku i dotyku.⁴

REHABILITACJA

umrcn

Doznania fantomowe mogą mieć także charakter kinestctyczny i dotyczyć poczucia objętości, ułożenia i ruchów kończyny fantomowej.⁵ Odczucia te mogą różnić się w czasie, zarówno intensywnością, jak i jakością.

Dotychczas, wysrępowanie doznań fantomowych oceniano w zakresie między 5% a 10%, ale obecnie uważa się, żc jesr to prawie powszechne zjawisko.^ił5_7 Doznania fantomowe często pojawiają się zaraz po zabiegu amputacji kończyny. Częściej dotyczą bogato unerwionej, dystalnej części amputowanej kończyny (np. palców)." „Teleskopowe” zachowywanie się kończyny fantomowej może występować u 30% chorych.⁹ Zjawisko to opisano jako poczucie przesuwania się dośrodkowo dystal-nych części kończyny.

Dotychczas uważano, że doznania fantomowe nie występują u dzieci z wrodzonymi amputacjami lub brakiem kończyn.¹⁰ Jednak ostatnie obserwacje sugerują, iż nie jest to prawdą."-¹¹ Doznania doświadczane w przypadkach wrodzonych amputacji nie są jednak tak żywe, jak te, które powstają po amputacji wykonanej w okresie późniejszym.

Ból fantomowy

Ból fantomowy jest doznaniem bólowym odnoszonym do obszaru brakującej kończyny.⁴ Występowanie ocenia się w zakresie między 72% a 80% bezpośrednio po operacji oraz między 3% a 10% po kilku latach.¹⁵ Amputacje w części proksymnlnej częściej wiążą się z bólem fantomowym, niż amputacje dystalne. Chorzy, którzy doświadczali bólu przed amputacją znajdują się w grupie o zwiększonym ryzyku bólu fantomowego, który może, ale nie musi

przypominać bólu sprzed zabiegu. Ból występuje również częściej u chorych, którzy mają „teleskopową kończynę fantomową" odczuwaną jako krótką i nieruchomą."

Sześć przedstawionych poniżej zmiennych fizjologicznych wiąże się ze zwiększoną częstością bólu fantomowego^1J:

1) choroba dotycząca kończyny, która utrzymywała się dłużej niż rok przed zabiegiem; 2) wielokrotne zabiegi chi- | nirgicznc w przeszłości; 3) ostre zapalenie szpiku; 4) źle gojące się zranienia w przeszłości; 5) przewlekły ból kończyny przed zabiegiem chirurgicznym; oraz 6) liczne schorzenia w przeszłości. Zaobserwowano również siedem psychologicznych czynników występują-    j

cych u osób, u których rozwija się ból fantomowy'⁵: 1) brak wsparcia psycho-    |

logicznego; 2) nawracająca depresja; 3) tendencja do pojawiania się objawów psychosomatycznych; 4) niezwykle sztywne lub kompulsywne zachowanie;    .

5) wiara w przesądy; ó) duże poczucie niepewności; 7) problemy z wizerunkiem własnego dala.    j

Wystąpienie bólu najczęściej nut miejsce w ciągu pierwszego tygodnia po 1 amputacji, ale może nie pojawiać się    j

przez wiele miesięcy i lat. W ciągu pierwszych 6 miesięcy ból często pojawia się z mniejszą częstością, trwa krócej i ma mniejsze nasilenie. Ból, który utrzymuje się powyżej 6 miesięcy jesr bardz-o trud-    j

ny w leczeniu i zwykle nie zmienia swo-    i

jego charakteru po tym okresie.⁴

Początkowo uważano, że ból famo-mowy ma podłoże psychologiczne,    I

a wielu chorych me zgłaszało tych dolegliwości z obawy o posądzenie bycia    (

chorym psychicznie lub pogorszenie ich f relacji z lekarzami.⁷ Mit ten został oba- J lony w kilku badaniach.¹⁶*¹⁷

2002. Toni 6, Nr 1    I

Wybrane

we kostnienie, przyrośnięcie blizny, owrzodzenie, nadmierną potliwość, rozrost brodawkow lty oraz zakażenie.'*

Ból fantomowy może znacznie różnić się nasileniem, częstością, okresem trwania i charakterem. Może on być strzelający, wstrząsający, podobny do skurczu, przeszywający, palący, określany jako odczucie nienaturalnego ułożenia kończyny oraz ściskający.¹⁸ Często chorzy określają ten ból jako podobny do cięcia nożem, przeszywający we wczesnym okresie poamputacyjnym, zmieniający się osratccznie w ból bardziej ściskający, palący lub skurczowy.'⁶

Ból może zostać zaostrzony przez stres emocjonalny, działanie zimna lub miejscowe podrażnienie, orgazm u kobiet i w okresie po orgazmie u mężczyzn, cewnikowanie pęcherza, defekację, oddawanie moczu i palenie rytoniu. Czynniki przynoszące poprawę obejmują wczesne zastosowanie protezy, masaże kikuta, rozgrzewanie t odwracanie uwagi od problemu.

Istnieje możliwość, iż ból przeniesiony imituje ból fantomowy. Taką ewentualność należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Na przykład ból serca mógłby rzutować się da amputowanej kończyny górnej lewej. Leczenie przyczyny bólu przeniesionego spowoduje ustąpienie dolegliwości.

Ból kikuta

Ból kikuta jest związany raczej 2 pozo stałą częścią kończyny, niż 2 amputowaną częścią ciała.⁴ Wszystkie osoby po amputacji, które są zdolne do odbierania bodźców, doświadczają pooperacyjnego bólu kikuta. Ten ryp bólu usrępu-je dość szybko, wraz z gojeniem się rany. Jemen i wsp.^w zaobserwowali, że u 57% chorych ból kikuta utrzymuje się przez 8 dni po amputacji, u 22% przez 6 miesięcy, a tylko u 10% przez 2 lata.

Znakomity przegląd problemu dokonany przez Davisa wskazuje sześć częstych przyczyn bólu kikuta. Bói o charakterze prorezogennym, neurogen-nym, artrogennym, wspólcżulnym, ból przeniesiony i ból związany z nieprawidłowościami tkanek kikuta.

Ból protezogenny

Jest to najczęstszy typ bólu kikuta powstały na skutek złego dopasowania protezy. W ocenie bólu protezogenne-yo, jako jego przyczynę należy rozważyć złe uformowanie leja, niewłaściwe Zamocowanie, bolesny ucisk brzegu leja po stronic przywodzicieli u osób po amputacji powyżej kolana, obciążenie dystalnej części kikuta oraz niewłaściwy dobór protezy.⁴

Ból neurogenny

Jest to drugi pod względem częstości typ bólu kikuta. Wszystkie nerwy, które zostają przecięte wytwarzają kuliste zakończenia z tkanki nerwowej zwane nccwiakami. Ból z nerwiaka ma ostry, strzelający charakter. Mozę zostać wywołany opukiwaniem miejsca nad ner winkiem, jest to tak zwany objaw Tine-la. Nerwiui; może wywoływać także ból spontanicznie, be2 udziału żadnego zewnętrznego bodźca.⁴

Ból artrogenny

Ten rodzaj bólu pochodzi ze stawni luh otaczających go tkanek miękkich. Zwykle zajęte są stawy kolanowe, biodrowe i krzyzowo-biodrowe. Pobliskie więza -dla, ścięgna i maziówka również mogą powodować ból, szczególnie u starszych osób.⁴

Ból wspólczulny

Ten ryp bólu, z.wykle odnoszony do odruchowej dystrofii wspólczulnej lub zespołu wieloobjawowego bólu miej scowego obserwowano u osób po am-piiracjach.²⁰'²¹ Objawy w okresie ostrym obejmują hipertermię, przekrwienie, obrzęk i nadmierną potliwość. Ból jest rozlany, stały, palący. W okresie przewlekłym objawy obejmują bladość lub sinicę kończyny, liipotermię, stwardnienie, zanik skóry, zmniejszenie ilości owłosienia, sztywność stawów or3z stały ból zaostrzany przez każde pobudzenie zajętego obszaru.⁴

Ból przeniesiony

Może on wynikać z radikulopatii, tzw. „zespołu stawów m i ędzywyrost kowy ch kręgosłupa”, dysfunkcji stawu krzyżowo biodrowego, zespołu mięśnia grusz-kowatego oraz bólu mięśniowo-powię-ziowego. Te niięśniowo-szkieletowe i neurologiczne zespoły są częstsze u osób, które po amputacjach wykazują nieprawidłowości chodu, powodujące nadmierne obciążenia biomechani<,-zne.⁴

Nieprawidłowe tkanki jako przyczyna bólu

Nieprawidłowości tkanek obejmują na przykład wyrosła kostne, hetcroiropo-

TEORIE NA TEMAT POWSTAWANIA 13ÓLU FANTOMOWEGO

Teorie obwodowe

Ośrodkowy układ m rwowy może nieprawidłowo interpretować impulsację wytwarzaną w kikuu , jako wychodźcą z odjęiej kończyny. Dowody potwierdzające tę teorię poc!nxł/ą z badań nad i) stymulacją elektryczną kikuta, która powoduje nasilenie ln *lu lantomowego oraz 1) miejscowym znieczuleniem kikuta, które usuwa ból z kikuta na czas działania leku.²²

Obserwowano, ze nerwiaki na przeciętych końcach nerwów w obrębie kikuta emitują stalą implikację, 1 mogą dlatego stanowić dodał kowy generator bólu fantomowego. C as.um początek tych spontanicznych w\ ładowań obser-wowano przed powstaniem nerwiaka, tłumacząc tym natychmiastowe pojawienie się bólu fantomowego występujące u niektórych osób po amputacji.-² Wspomniana impulsacu może zostać zwiększona lub zmnicj.zoua poprzez pobudzanie skóry, co pr.twdupodobuie |csl mcchanizniem, w którym masaż u c/ęści osób osłabia ból, podczasgdy u innych nasila.

Inna teoria ubwodow 1 sugeruje, że zniszczeniu lub uwrażliwieniu ulegają śomarosęnsoryczne receptory nie nocy-ceptyw ne, co doprowadź \ d<. przesyłania informacji nocycepiywncj.²' Następstwem jest alodyma odczuwanie bólu podczas pobudzenia bodźcem nic-uszkadzającym. Nocy cepu u \ mogą uk-zc zostać uwrażliwione, przez co próg bólu znacząco obniża su. powodując tym samym występowanie doznań bó-łowych podczas pobudzenia meuszka-(łzającego.

W uszkodzonych nerwacli obserwowano także nadprodukcję kanałów sodowych, podobnie jak rozprzestrzenianie się receptorów iz-adtenergicztiych, kanałów wapniowych i kanałów aktywowanych rozciąganiem. Może dopio-wadzić to do powstania miejsca cktopo-wej depolaryzacji w następstwie prze-cickania jonów przez błon* komórko wą, aktywacji kanałów wrażliwych na

63