pka0704 1 F

WZÓR KWESTIONARIUSZA WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

Oznaczenie podmiotu, któremu zlecono przeprowadzenie wywiadu środowiskowego imię i nazwisko osoby przeprowadzającej wywiad

Sygnatura akt sprawy, w której zarządzono przeprowadzenie wywiadu, oraz data i miejsce przeprowadzenia

wywiadu...........................................................................................................................................................................

Dane osobowe oskarżoneno:

l.lmię i nazwisko........................................................................................................................................................

7. Imiona rodziców....................................................................................................................................................

3.    Data i miejsce uredzenia.........................................................................................................................................

4.    Stan cywilny............................................................................................................................................................

5.    WyKsztarcenie........................................................................................................................................................

6.    Zawód (wyuczony, wykonywany)..........................................................................................................................

7.    Praca zawodowa ipracuje, pracuje dorywczo, nie pracuje)..................................................................................

i: Charakterystyka środowiska rodzinnego oskarżonego, z uwzględnieniem _;ego zachowania i warunków bytowych rodziny ......................................................................................................................................................

I!i. Charakterystyka środowiska szkolnego oskarżonego, z uwzględnieniem wyników nauczania i ewentualnych trudności wychowawczych (dotyczy oskarżonego w wieku szkolnym lub uczącego się)......................................