nazwa odbiorcy
nazwa odbiorcy cd.
pi twMtiSSZWtIfe rmssn&^
nr rachunku odbiorcy
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)
nazwa zleceniodawcy
w P
uta i
P LIN
muatta,
nazwa zleceniodawcy cd.
tytułem
tytułem
cd
*' i&SfiOU
I |
r |
Opłata:
pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy na ostatnim blankiecie