skanowanie0011 4

WYWIAD

DATA:

w KMVy.i kaw uq_____ Nu/wiiko i imię:	ii		7]
1 WYWIM) KOI»/.INN\		4 7 i:pi i
1 1 Występowanie mutacji genowych		i X Krwawienie w pierwszym iivnusii/e
1 2 Choroby OIJN w rodzinie	4 0 Ciaza podtrzymywana
i i Dziedziczne zesp chor oIk>w c w rodzinie	4.10 Napromienianie
1 4 Warunki socjo-ckomonicznc	■1 11 Znieczulenie
■■ ( !u fol)\ i w u nizinie	; 12 1 d.
1.6 pokrewieństwo rodziców	t ^;; Cukrzyca
1 7 Wick ojca	4 11 Konllikt serologiczny
I 8 Stan zdrowia ojca	5 PORÓD
1 6 Używki ojca	' I Vi'ivi'MI.:il'.iU' lllbci)
1 10 Inne	5.2 Ciaza przenoszona ____
2 STAN /.DROWIA MATKI	5 3 Poród powikłany, nagły, przedłużony
2 1 Cukrzyca	5 4 Wodv płodowe zielone		—.
: 2 2 Nadciśnienie	j 5 5 Wahania tętna
[2.3 Choroby układu krążenia	5 o Patologia łożyska i naczyń pępowinowych
2 4 Choroby nerek i układu moczowego		5.7 buc
f 2 5 Choroby gruczołu tarczowego		6STAN NOWORODKA PO URODZENIU
[2 6 Choroby układu krwiotwórczego	6.1 Niska skala Apuar (> 5 pkt) w 1'
12.7 Choroby układowe		ii 2 Niska skala Ap.nar ( • *> pkt) po S _
2 8 Padaczka		6.3 Cechy wc/cśniacrwa
2.‘ł Używki (A.P.M		6 4 Cechy dystrofri	J
2.10 tarki		6 5 Niewsp między masą. a czasem ciąży
2 11 Napromieniowanie		6 6 Ciężar urodzeniowy ( )
2 12 Inne		6.7 Obwód główki < >
3 WYWIAD POI O/.NKy.\ MA 1 KI		7 OKRES NÓWORODKOW Y
3.1 1 Wc/esuicjs/e \|x>ronicnia		7 1 Żółtaczka	i
3 1 2 Urodzenie mattwych płodów		7 2RDS
3.1 3 Zgony noworodków		7 3 Zachłyśnięcie smółką
3 1 4 Porodv wcześniac/e		7.4 Drgawki
11.2 CPU (gestoza)		7.5 Zmiany napięcia mięśniowego
[3,3 Przedłużona nieplodooić		7.6 Infekcje
1 4 Przebyło liczne ciąże		7 7 Respirator
13.5 Rzucawka		7 8 Inne
4 PRZEBIEG OBECNEJ CIĄŻY		8 BADANIA DODATKOWE
■l.l Wiek matki (16-35)		8 1 USG mózgu
■1 2 Ciąża mnoga		8.2 CT mó/«u
4 3 Wielo wodzie
4 4 Malowodzie
4 5TÓRCII
4 (i Iruic infekcje__