skanuj0028(1)

1.4

Oporność bakterii na antybiotyki

Oporność bakterii na antybiotyki stanowi szczególny problem w leczeniu zakażeń szpitalnych. Dotyczy to egzogennych zakażeń szpitalnych oraz zakażeń florą endogenną wymienioną na szpitalną.

Wyróżnia się oporność na antybiotyki naturalną i nabytą. Oporność naturalna polega na braku zdolności penetracji antybiotyku do wnętrza komórki. Naturalnie oporne na wiele antybiotyków są szczepy pałeczek Pseudomonas aeruginosa, ziarenkowce z rodzaju Enterococcus oraz gronkowce skóme. Drobnoustroje naturalnie oporne zasiedlają szpital, gdzie tworzą własną niszę ekologiczną. Obecność antybiotyku w środowisku nie jest przeszkodą w zasiedleniu go i rozmnażaniu się.

Nabyta oporność rozwija się albo w wyniku mutacji, albo nabycia genów oporności od innych bakterii. W tabeli 1.1 przedstawiono sposób powstawania szczepów opornych na antybiotyki. Drobnoustroje powodujące zakażenia w środowisku pozaszpitalnym są zawsze szczepami, które nabyły oporność na antybiotyki na drodze jednego z przedstawionych mechanizmów. Nabyta oporność występuje wśród: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haernophilus influenzie, Mycobacteńum sp., pałeczek Gram(-) z rodziny Entembacteriaceae. Niektóre gatunki bakterii występujące w środowisku szpitalnym mogą wykazywać mieszany typ oporności, tj. naturalny i nabyty. Obok naturalnej oporności bakterie mogą nabywać oporność na niektóre antybiotyki, np. Enrerococcus i Staphylococcus epi-dennidis na glikopeptydy, a Pseudomonas aerugmosa na chinolony.

W warunkach szpitalnych najważniejsze nie wydaje się obecnie nabywanie oporności przez szczepy powodujące zakażenia, lecz horyzontalne szerzenie się szczepów opornych wśród hospitalizowanych chorych. Szerzeniu temu sprzyjają: wcześniejsza kolonizacja florą szpitalną, zabiegi inwazyjne powodujące przerwanie ciągłości tkanek oraz nieprzestrzeganie reżimu sanitarnego (ręce). Stosowanie w szpitalu antybiotyków szerokowachlarzowych sprzyja selekcji szczepów mutantów posiadających geny oporności. Przykładem są mutacje genu cefalosporynazy chromosomalnej u pałeczek Entembacter, prowadzące do selekcji w szpitalu szcze-

Tabela 1.1. Sposób powstawania szczepów opornych na antybiotyki.

Mutacje jedno- lub w ielostopniowe w genach chromosomalnych lub plazmidowych

przykładem mogą być mutacje w enzymach typu TEM i SHV prowadzące do wytwarzania ESpL i oporności na cefaiosporyny wyższych generacji

Nabywanie genów oporności ze środowiska lub od innych drobnoustrojów

jest to mechanizm adaptacji do środowiska, w którym obecne są antybiotyki, np. nabywanie plazmidów oporności na antybiotyki w środowisku szpitalnym

Selekcja szczepów naturalnie opornych

są to szczepy, które pierwotnie charakteryzowały się o małą zjadliwością. i dopiero pod wpływem środowiska zewnętrznego (szpitale, domy opieki) doszło do selekcji szczepów zjadliwych (np. Pseudomonas. Enterococcus)

pów opornych na wszystkie antybiotyki p-laktamowe z wyjątkiem karbapenemów. Wiele genów determinujących oporność na antybiotyki było obecnych w przyrodzie znacznie wcześniej niż wprowadzenie antybiotyków do leczenia. Do najbardziej ruchomych elementów genetycznych należą integrony, które wyłapują egzogenne geny oporności ze środowiska i wbudowują je w genom bakterii Gram(-). Stwarza to nieograniczone możliwości kreowania oporności wśród szczepów klinicznych.

Aktualną sytuację można scharakteryzować wybitnym wzrostem odsetka szczepów opornych z jednoczesnym spadkiem (pomimo optymistycznych zapowiedzi) możliwości syntezy nowych skutecznych antybiotyków.

Wszystkie z wprowadzonych do leczenia antybiotyków mogą być „unieszkodliwione” przez komórkę bakteryjną. Podstawowe mechanizmy oporności bakterii na antybiotyki sprowadzają się do:

-    enzymatycznej inaktywacji (p-laktamazy) lub modyfikacji antybiotyku (ami-noglikozydy);

-    modyfikacji miejsca docelowego (chinolony);

-    zaburzeń barier przepuszczalności (karbapenemy, aminoglikozydy);

-    aktywnego usuwania antybiotyku z komórki (chinolony, tetracykliny, makrolidy).

W tabeli 1.2 przedstawiono najważniejsze mechanizmy oporności w odniesieniu do poszczególnych grup antybiotyków.

Szerokie stosowanie antybiotyków w leczeniu chorych z upośledzoną odpornością oraz w oddziałach intensywnej terapii doprowadziło do szybkiej selekcji szczepów wieloopomych. które powodują zakażenia szpitalne u osób hospitalizowanych To ostatnie zjawisko jest związane z szybkim pojawieniem się kolejnych odmian (5-laktamaz o rozszerzonym profilu substratowym (ESpL). Plazmidowo warunkowana oporność na IJJ generację cefalosporyn jawi się jako duże zagrożenie.

43