02/1 (3302028/01/2013/° ^ ubinie
Miedziowe Centrufi'_ ^ ^ wie
P‘f ^So^^TOPEOYeZNEJ w, ul. Sportowalb
Uczeń
od
(imię i nazwisko)
Zwolniony z zajęć lekcyjno-warsztatowych
..............................................do...............................................
Rozpoznanie.
dr n. med. Wiktor Piotrowski specjalista
ortopeda-traumatolog
7473335 (podpis lekarza)