Zwolnienie 1

.    ^Nr: 061/200334

niepubliczny zakład opieki zdrowotnej

Pieciytaa MlR£!di_P-C.    ..................................,dn.................19.........r

Rząska 317 33-149 Kraków    (miejscowość)

tel.[phone]

Reg.357054756 NIP: 944-l£4y§j$IADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię................................................................................................................

Data urodź.....................................Nazwa i nr dowodu tożsamości ¹⁾ za mieszkały (a)

Rozpoznanie ²⁾....................

Cel wydania zaświadczenia

Uwaga:

1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych    'JpYjOs

2) W za świadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby,jeżeli z uwagi na cel wydawaj zaświadczenia nie jest to konieczne,bądź zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

Mz/L 1 MAGRAF