0000178

Pooperacyjne zmiany fizykalne i patologiczni

marańczy". Proces ten jest odwracalny we wczesnym okresie i zastosowanie silnego podparcia szczytu kikuta, za pomocą silastikowej gąbki oraz zastosowanie innego rodzaju zawieszenia protezy, umożliwia powrót do normy. Jednak zbyt często chorzy tolerują zmiany zachodzące w obrębie kikuta, aż do momentu kiedy stają się one nieodwracalne i nie pozostaje nic innego, jak wycięcie chorobowo zmienionych tkanek.

MIĘSNIE

Pewne zaniki mięśni i zmniejszenie objętości kikuta są właściwie nie do uniknięcia. Przyczyną tego jest w większości zanik tkanki tłuszczowej, bez względu na to czy mięśnie zachowują należną im objętość, czy też nie. Zanik ten można zmniejszyć zeszywając przeciwstawne grupy mięśni nad kikutem kości, ale mimo tego dochodzi do takich zmian, które przez okres wielu miesięcy uniemożliwiają definitywne zaprotezowanie pacjenta i wymagają wielokrotnych zmian leja protezy na przestrzeni pierwszego roku.

Poamputacyjne przykurcze mięśni przedstawiają o wiele trudniejszy problem. Najczęściej spotyka się je w wyższych odjęciach ponad kolanem, w których nie znajdujące opozycji działanie zginaczy i odwodzicieli może doprowadzić do zniekształceń, które jest trudno, a niekiedy wcale nie można zamaskować i utrzymać w protezie. Niebezpieczeństwo takich przykurczów można zmniejszyć stosując właściwe równoważenie przeciwstawnie działających mięśni w czasie operacji oraz właściwym doleczaniem. Jeśli się tego nie uczyni, to pozostaje jeszcze możliwość poprawienia ustawienia kikuta za pomocą czynnej kinezyterapii. Próby chirurgicznej korekcji nie przynoszą spodziewanych wyników.

NACZYNIA KRWIONOŚNE

W wyniku amputacji dochodzi do zmniejszenia krążenia i ukrwienia kończyny oraz zmniejszenia wypełnienia tętna w doglowowym odcinku kikuta. Stwierdza się pewne rozszerzenie żył oraz zastój żylny i obniżenie temperatury skóry. Zmiany te są w większości fizjologiczne, ale są one bardziej zaznaczone, kiedy pacjent nie nosi protezy; u niektórych pacjentów utrzymująca się sinica i oziębienie skóry kikuta doprowadza do zaprzestania rehabilitacji. Chorzy tacy z reguły nie chcą nosić protez i fakt ten uzasadniają tym, że jako-

163

by . owe zmiany na skórze uniemożliwiały im posługiwanie się protezą, gdy jest odwrotnie. W przypadkach wspólnego podwiązania żył i tętnic dochodzi do powstawania przetok tęt-niczo-żylnych; tego rodzaju zakładanie podwiązek nie powinno mieć miejsca.

Wenografia potwierdza, że do odwróconego krążenia może dochodzić z otwartej jamy szpikowej; zastój żylny i niedotlenienie, które stanowią prawdopodobnie tego wynik uważa się za jedną z przyczyn bolesności kikuta. Uważa się, że zakrycie jamy szpikowej za pomocą płatka okostnej inicjuje krążenie w kanale szpikowym, przez co zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia bólów. Istnieją jednak nierzadkie dowody na to, że jest to efekt tylko przejściowy. Nie ulega natomiast kwestii, że sposób ten pomaga opanować krwawienie z jamy szpikowej w czasie operacji. W kikucie mogą pojawić się zmiany podobne do żylaków; mogą one być poważne i pogłębiane przez brak zdrowych mięśni oraz zaciskające działanie bliższego końca protezy. Przyczyniając się do zmian kikuta mo^ą one uniemożliwić zaprotezowanie. Pożyteczne działanie mają elastyczne pończochy ale czasami jest potrzebne leczenie chirurgiczne.

NERWY

Tworzenie się nerwiaków jest nieuchronne i wiele prób zapobiegania im okazało się nieskuteczne. Próbowano wszystkiego — miażdżenia, podwiązywania, przypalania, nastrzy-kiwania fenolem, obszywania mięśniami, zanurzania w kości oraz w plastykowych rurkach, i sposoby te zarzucono. Nerwiak może osiągnąć znaczne rozmiary (niekiedy przekracza wielkość golfowej piłki) i uciskany czy wielokrotnie pociągany wywołuje ból. Dlatego to w- odjęciach kończyn nerwy należy przecinać wysoko w dużej odległości od szczytu kikuta, aby powstały nerwiak nie był narażony na ucisk protezą oraz znalazł się w bezpiecznej odległości od skóry i kości. Jeśli jednak dojdzie do przylegania nerwiaka do skóry lub kości, należy nerw odsłonić i nerwiak usunąć, przecinając nerw odpowiednio wysoko.

KOŚĆ

Pewnego stopnia zrzeszolnienie kości jest nieuniknione i zawsze jest bardziej nasilone u tych, którzy nie używają kończyny. Osteoporoza zawsze pociąga za sobą osłabienie ar-chitektoniki kości i zwiększa podatność na złamania. Trzeba zaznaczyć że złamania z po-