0000019 (10)

Inieniu opatrunku gipsowego dziecko zaczyna chodzić i prowadzi normalny ryb życia łącznie z uczęszczaniem do szkoły i udziałem w gimnastyce o tyle, > ile pozwala mu unieruchomienie gipsowe. Równocześnie zerwany aparat urięzadłowy zeszywamy starannie z jednoczesnym związaniem drutem lub nnym materiałem (nylon) dopasowanych odłamów rzepki. Rzepkę wywich-liętą z obwodowej części torebki włóknistej odprowadzamy, co udaje się >ardzo łatwo, oraz zeszywamy uszkodzony aparat więzadłowy i najczęściej akże zerwany mięsień czworogłowy uda. Unieruchomienie w „tutorze” gip-iowym w wyproście na 4 tyg. nie przeszkadza dziecku w chodzeniu.

Z zasady dążymy do leczenia zachowawczego złamanej, lub nawet rozkawałkowanej rzepki, a już w żadnym wypadku nie usuwamy żadnego jej ragmentu, mając na uwadze korzystne skłonności tego narządu do szybkiej konsolidacji, nawet w przypadku złamania wieloodłamowego, i doskonały (stateczny wynik czynnościowy.

Po okresie unieruchomienia gipsowego, co trwa zwykle 3—4 tyg. nie pla-mjerny żadnych ćwiczeń, masaży, elektryzacji ani innych rodzajów fizyko-erapii, gdyż w krótkim czasie ruchomość stawu kolanowego wraca do normy v pełnym zakresie.

ZŁUSZCZENIE BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI PISZCZELOWEJ (Epiphyseolysis superior tibiae)

Zdarza się u dzieci nadzwyczaj rzadko, chociaż Chigot i Esteve spostrzegli je w 1% swych przypadków. Ciekawe, że Bohler i Ehalt znaleźli w pi-miennictwie światowym tylko 24 przypadki. W większości chodziło o prze-unięcie kości piszczelowej ku przodowi, co tworzyło przeprost kolana — genu ecuruatum. Rzadziej spotykamy ustawienie koślawe. Wiek dzieci dotkniętych ym cierpieniem wahał się między 14 a 15 r. ż., a więc tuż przed okresem ukończenia procesów wzrostowych. W większości przypadków odrywa się ednocześnie z przynasady klin kostny.

Mechanizm złuszczenia polega na nadmiernym wyproście goleni w kolanie lbo na nadmiernym wykoślawieniu w stawie kolanowym w stosunku do ipierającego się uda.

Obraz kliniczny wyraża się niemożnością obciążenia kończyny, chwianiem ię tej okolicy, bolesnością uciskową w okolicy górnej części piszczeli, bra-ńem ruchów czynnych. Badanie rtg uzupełnia i potwierdza nasze kliniczne ozpoznanie.

Leczenie: w przypadku bez przemieszczenia zakładamy opatrunek gi->sowy w postaci tzw. tutoru bezpodściółkowego na 4 tyg., co pozwoli dziecku >ez przeszkody chodzić do szkoły i prowadzić zwykły tryb życia w domu.

W przypadkach z przemieszczeniem podejmujemy nastawienie ręcznie v znieczuleniu ogólnym, dążąc do najdokładniejszej repozycji. Unierucho-nienie w opisanym wyżej tutorze gipsowym bezpodściółkowym, dokładnie lomodelowanym, trwa 8 tyg., z czego 2—3 tyg., w zależności od wieku, przygada na bezwzględne leżenie w łóżku, resztę zaś tego okresu dziecko może :hodzić do szkoły i prowadzić normalny tryb życia domowego i szkolnego ocznie z ćwiczeniami fizycznymi w takim zakresie, na jaki zezwala unieru-:homienie gipsowe. Mimo dobrego nastawienia istnieje w niektórych przypadkach skłonność do przemieszczenia wtórnego. By uzyskać stabilność nastawienia, jesteśmy zmuszeni przytrzymać odłamy dwoma drucikami Kir-ichnera, które zostają wgipsowane w opatrunek unieruchamiający na 4 tyg., 196

i po czym je usuwamy. Nie wolno zapominać o konieczności kontroli rtg po 5 i 14 dniach od złuszczenia.

Jeżeli trafiają się przypadki zastarzałych złuszczeń, unikamy korekcji operacyjnej. Zostawiamy istniejący stan i obserwujemy klinicznie i radiologicznie co 3 mieś. przebieg dalszego gojenia, przebudowy, konsolidacji i zachowania się osi goleni. Jeżeli widzimy skłonność do wadliwego ustawiania kończyny, hamujemy czynność chrząstki jednym z przyjętych sposobów.

Rokowanie co do wzrostu kończyny jest dobre pod warunkiem, że chrząstka nasadowa nie została bezpośrednio uszkodzona przez uraz. Oś kończyny po poprawnym nastawieniu złuszczonych odłamów nie odbiega od prawidłowej.

Należy jednak zauważyć, że chrząstka nasadowa po stronie urazu wykazuje skłonność do szybszego skostnienia aniżeli po stronie zdrowej. Niemniej jednak nie dochodzi do kalectwa, różnice w długości są minimalne, gdyż uszkodzeniu temu ulegają zwykle dzieci w okresie wygasania czynności chrząstki nasadowej, tj. w wieku 12—14 lat.

Niezależnie od opisanych powikłań wzrostowych w każdym przypadku urazu tej okolicy należy zwracać uwagę na stan krążenia w kończynie. Znane są przypadki ucisku odłamu obwodowego na tętnicę podkolanową, co może grozić martwicą goleni.

Niezmiernie rzadko zdarzają się złamania nasady podobne do złamań śród-czy międzykłykciowych; dotyczą one jedynie starszych dzieci. W obrazie klinicznym ból i wylew krwawy do stawu należą do zasadniczych objawów, a w obrazie radiologicznym widzimy rozkawałkowaną nasadę. Rozległy wylew krwawy nieraz nasuwa podejrzenie uszkodzenia większego naczynia krwionośnego.

Zabieg operacyjny jest jedynym sposobem leczenia uszkodzenia połączonego z krańcowym rozejściem się odłamów pękniętej nasady. W wypadku złamania nasady bez przemieszczenia wystarcza do gojenia unieruchomienie gipsowe bez podściółki na 12 tyg.

Kończynę pozwalamy obciążać w 2 tyg. po zdjęciu opatrunku gipsowego. W tym czasie zaleca się dziecku ruchy czynne i bierne unikając wszelkiej gwałtownej fizykomechanoterapii. W ciągu 3—4 mieś. od rozpoczęcia chodzenia bandażowanie opaską elastyczną stawu kolanowego uchroni je przed nieoczekiwanym niebezpiecznym zgięciem.

ODERWANIE GUZOWATOŚCI KOŚCI PISZCZELOWEJ (Abruptio tuberositatis tibiae)

Oderwanie guzowatości kości piszczelowej zdarza się u dzieci starszych, szczególnie u chłopców w wieku 12—14 lat, uprawiających z zapałem ćwiczenia gimnastyczne połączone ze skokami lub grających zapamiętale w piłkę nożną. Część przednio-dolna nasady bliższej kości piszczelowej zostaje przemieszczona ku górze wskutek gwałtownego wyprostowania kolana, tj. nagłego i silnego skurczu mięśnia prostego uda. Jeżeli przemieszczenie nie jest większe niż 1—2 mm, to zdaniem Blounta leczenie zachowawcze w postaci 4—6-ty-godniowego unieruchomienia w opatrunku gipsowym, tzw. tutorze, w którym dziecko chodzi, daje zwykle dobre wyniki. Należy się jednak obawiać przedwczesnego skostnienia tej części nasady, co doprowadziłoby do powstania znacznego stopnia genu recurvatum. Rzadkość występowania takiego powikłania tłumaczy się tym, że uszkodzenie tej części chrząstki zdarza się przeważnie

197