2014 str 9

4. Adres do korespondencji:

4.1. województwo: 4.2. powiat: 4.3. gmina: lubelskie tomaszowski
4.4. miejscowość: Tomaszów Lubelski	4.5. ulica: Zamojska		4.6. nr nieruchomości 13	4.7. nr lokalu:
4.8. kod pocztowy: 22-600		4.9. poczta: Tomaszów Lubelski

Część C - wypełnia organ prowadzący rejestr

I. Informacja o dokonaniu wpisu do rejestru żłobków i klubów dziecięcych:

1. data wpisu:

U. Informacja o zmianach wpisu w rejestrze żłobków i klubów dziecięcych:

1.    zakres zmian:

2.    data wprowadzonych zmian w rejestrze żłobków i klubów dziecięcych:

UL Informacja o wykreśleniu z rejestru żłobków i klubów dziecięcych:

1. data wykreślenia:

-    Tomaszów Lubelski, 24 czerwca 2014 r.

podpis wnioskodawcy__miejscowość i data złożenia wniosku_

Dołączone dokumenty:

1.    ośw iadczenie o spełnianiu warunków’ lokalowych:

2.    w’ przypadku osoby fizycznej oświadczenie o niekaralności za przestępstwo popełnione umyślnie;

3.    oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do lokalu, w którym ma być prowadzony żłobek lub klub dziecięcy;

4.    oświadczenie o dokonaniu opłaty za wpis do rejestru;

5.    inne dokumenty:

Przedstawiono do wglądu:

1.    w’ przypadku osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobow ości prawnej w yciąg z rejestru publicznego potw ierdzający status podmiotu;

2.    dokument stw ierdzający tytuł prawny do lokalu, w którym ma być prowadzona opieka;

3.    w’ przypadku osoby fizycznej dowód osobisty lub inny dokument potwierdzający tożsamość;

4.    inne dokumenty:

Podstawa prawna art 28 ustawy z dma 4 lutego 201 Ir o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz U. z 201 lr Nr 45, poz 235 z późn zm_)

Strona 9 z 12

3