28 zawiadomienie o terminie rozpoczecia robot

Inwestor

(s o! cl w* 61 \A ^

(miejscowość i data)

.....

(imię i nazwisko lub nazwa instytucji)

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w ul

ZAWIADOMIENIE

O TE 'MINIE ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Na podstawie art. 41 ust.4 ustawy z dnia 07 lipca 1994 roku — Prawo budowlane (jedn. tekst Dz. U. z 2006 roku Nr 156, poz. 1118 z późn. zm.)

z dnia.

zgodnie z decyzją nr..............................znak.

zawiadamiam, że w dniu............................................................................................................

(nic wcześniej niż po 7 dniach od dostarczenia zawiadomienia do Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego w Rawiczu)

)    |    i

zamierzam rozpocząć roboty budowlane polegające na : .„.fi&y.&.M-.fe.............................

...............................................................

^    (rodzaj obiektu lub robót budowlanych)

przy ul.

na działce położonej w

Załączniki: *

t. oświadczenie kierownika budowy (robót), stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi) wraz z zaświadczeniem o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

2.    -oświadczenie inspektora nadzofu-mwestorskiego. stwierdzające przyjęcic-nbowiąz.ku pelnienta-nadzoro -mwestersktego—nad—danymi—robotami—budowtanymń—w—przypadku—ustanowienia—nadzoru inwestorskiego,

3.    informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w arl.42 ust.2 pkt.2 cytowanej wyżej ustawy Prawo budowlane.

........Gjl

(podpis)

Niepotrzebne skreślić