recepta

'•< ■

Województwo Pomorskie

1.    Recepta.

2.    Dane dotyczące upoważnionego podmiotu (nazwa, adres, nr Telefonu, identyfikator podmiotu).

3.    Dane dotyczące pacjenta (imię i nazwisko, adres miejsca zamieszkania, wiek - w przypadku pacjenta do 18 lar). W przypadku pacjentów, którzy uzyskali świadczenie zdrowotne na podstawie przepisów o koordynacji, poniżej adresu pacjenta umieszcza się numer poświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych, a w przypadku braku poświadczenia - numer identyfikacyjny znajdujący się na dokumencie uprawniającym do korzystania ze świadczeń, na podstawie przepisów o koordynacji.

4.    Identyfikator oddziału wojewódzkiego Funduszu lub symbol państwa, w którym znajduje się instytucja właściwa aia osoby korzystającej ze świadczdń, na podstawie przepisów o koordynacji.

5.    Kod uprawnień dodatkowych pacjenta (IB, IW, ZK, PO, AZ, DN, CN). W przypadku braku uprawnień wpisuje się znak X.

6.    Wpisanie litery (P) oznacza, że leki przepisane na tej recepcie dotyczą choroby przewlekłej, wyszczególnionej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 lutego 2009 r. W przypadku braku uprawnień wpisuje się znak X.

7.    Numer PESEL, a w przypadku dziecka do pierwszego roku życia, nieposiadającego numeru PESEL albo niemożności ustalenia tego numeru - numer PESEL jednego z rodziców. W przypadku cudzoziemca - numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

8.    Dane dotyczące przepisanych leków lub wyrobów medycznych.

9.    Wszystkie kody kreskowe umożliwiające automatyczny odczyt danych.

10.    Lekarz może wypisać leki refundowane na maksymalnie trzymiesięczną kurację, wystawiając: jedną receptę, jeżeli wypisany lek lub leki mają być wydane jednorazowo - wpisując datę wystawienia w potu „data wystawienia", a w polu, „data realizacji" symbol „X" lub maksymalnie trzy recepty na kolejne miesięczne kuracje - wpisując datę wystawienia (taka sama na trzech receptach' a w polu „data realizacji" • dzień, od którego może nastąpić realizacja.

Na kuponie drukowane są dane pacjenta (imię i nazwisko, data urodzenia, nr PESEL, adres, oddział NFZ) oraz kod kreskowy z numerem recepty.

Recep* i
2
S w i adc zeniodawca
Pacjent 3 4	Oddział NFZ 4
	Uprawnienia 5
PESEL^7	Ch. przewlekłe 6
Rp.
8	-
9
Data wystawienia dane id. i podpis lekarza
Data realizacji od dnia 10
dane podmiotu drukującego