skanowanie0001

Śląskie Centrum Chorób Serca (Szpital sccs)

41-800 Zabrze ul. M. Curie-Skłodowsklcj 9. wwwjccs.pl REGON: 001071806. kod ident. 000000018591

Koda V o) Koda V ot Kod a VII 00* Kod a VII 0I> Kod a VII 011 KodaV 09 Kod a VII OSI Kod a VII 0S2

□    Katedra Kardiologii. Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Oddział Kliniczny Kardiologii ŚUM wiJ2 2Ti 3414, fnki»2 n 33 792

□    III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii SUM, *L32 37 33619. faks: 32 273 2679

(□ I Oddział Kardiologii i Angiologii □ II Oddział Kardiologii i Angiologii. □ Oddział Intensywnej Opieki KardiologiczncJ-R)

□    Wicloprofilowy Ośrodek Intensywnej Opieki Sercowo -Naczyniowej uU2 37 33 kóo. 32 37 33 819

(O Oddz. Chorób Serca i Naczyń. O Oddz. Intensywnej Opieki Kardiologicznej i ciężkiej niewydolności krążeniowo-oddechowej)

DANE DEMOGRAFICZNE

ROZPOZNANIE LEKARZA KIERUJĄCEGO DO ODDZIAŁU

□    = Przewlekła choroba wieńcowa

□    = Zawal serca bez uniesienia ST U = Zawal serca z uniesieniem ST

□    a Zawał LBBB

. = Wada serca nabyta / wrodzona.

D ■ Niestabilna choroba wieńcowa □ ■ przedni O = dolny G ■ przedni O = dolny 0 ■ Zawał nieokreślony

□ ■ boczny D = tylny D = boczny G = tylny

G ■ Zapalenie osierdzia 0 rozstrzeniowa 0 ■ nadkomorowe Ga Omdlenie Ga ostra Ga pierwotne D ■ pierwotne G a mieszana O «typ 2

-j = Infekcyjne zapalenie wsierdzia ; J ■ Kardiomiopatia G ■ Arytmia / Częstoskurcz G = Bradykardia / bradyarytmia G ■ Zatorowość płucna U ■ Nadciśnienie płucne

-    i ■ Nadciśnienie tętnicze O ■ Hiperlipidemia

U a Cukrzyca

□ = Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych O = Przewlekła niewydolność serca

-    = Stan po transplantacji serca/płoc G= Inne

□ a Zapalenie mięśnia sercowego D restrykcyjna L_ przerostowa G a ko morowe 0 a FA G ■ FL

D * przewlekła D = wtórne Gs wtórne

D = Hiper TGL    G-HiperCH

□ * typ 1

G a Miażdżyca tętnic OUN D = Ostra niewydolność serca Os Inne

data, pieczątka i podpis lekarza wypełniającego

Marzec 2013

I