skanowanie0009

B. CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO □ =tak D=nk (podać daty rozpoznania)

Z =astma oskrzelowa.................. □ * POCHP--□ = pylica płuc----

C =gruźlica..................... □ ■ niewydolność oddechowa-----------------JD * inne choroby__

C. CHOROBY UKŁADU NERWOWEGO

□ =tak

□

□ =udar mózgu następstwa:

□ krwotoczny

■niedokrwienny

=TIA

ile-

kiedy ostatnio

inne choroby.

D.    CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO D=tak □ =nie

□    ■ choroba wrzodowa □ = żołądku □ = dwunastnicy □ = leczona zachowawczo (1 ■ leczona chirurgicznie

□    ■ krwawienie z p pok. □ "dolny odcinek □ *gómy odcinek □ ■ inne choroby, jakie.............*....................,

Komentarz:

E.    CHOROBY UKŁADU MOCZOWO - PŁCIOWEGO □ =tak □ =nie Opis:

F. NIEWYDOLNOŚĆ NEREK    □■tak □ =nie □ ■ krcatynina>200 umol/1 □■dializy Opis:

G. CUKRZYCA    □ =tak    □ =nic    □ ■ dieta □ ■ leki doustne lata............

□    = insulina (dawka dobowa---j.) lata................... □ = IGT □ = IFG □ = nefropatia □ ■ retinopatia

□    ■ stopa cukrzycowa

Opis:

H.    CHOROBY METABOLICZNE IENDOKRYNNE .    D=tak    □=nie

□    = Hipcrcholcstcrolcmia (cholesterol > 200 mg/dl)    □ = Hipertrójglicerydemia ( trójgliccrydy >130 mg/dl)

J = Hiperlipidcmia mieszana ( cholesterol > 200 mg/dl trój glicerydy > 130 mg/dl)

□    = Hipcnnikemia    □ = Zespól metaboliczny

U * Otyłość    □ = Nadczynność tarczycy

□ = Niedoczynność tarczycy    □ = Inne choroby

I.    CHOROBY UKŁADU RUCHU I CHOROBY UKŁADOWE □■tak    □■nie

Opis:

J. CHOROBY ZAKAŹNE    D=tak    Danie

Opis:

K. UŻYWKI I NAŁOGI

□    = nikotyna □ =nigdy

□    = alkohol, od kiedy...........

□    = inne uzależnienia (opis)

□ =tak    □ =nie

□ =obccnie nie

□ =tak od........_ do............... dziennie .......... paczkolat ....................

□ = leki uzależniające: rodzaj...............od kiedy......................................

9