IMG�81

9000£6^ł4i_£0

Ul

Ac/wiooe a

V NWZSW Nv\ 6Sfr-£0 |

9V/tV ev\s/woupojQ in ©\/vNezsje/\A ^M e^oG^o ejn\ejn>\OJd

tef\AVfs/0

(AOJOWPO O^KMZIU I d|UJl) .......*

(AOJO'

mup m ez

w w

iłAuoiueiuiAM fezA/w uiasajde

r

" ifzAoep o etueiuiopetMez :i>#As©z>d ftrzpon

H./trZ/sa A

H02 'O 6Z

VAAVZSyVM

p* u6as

9l*S"00

2 uiye ezoH v

e)pe)(OMpv euejaouey WuAztnj)! j|Ofo **# Bnuiuy

-2 Sc^__

WUMJ)\OQ ✓

s * -%v nua

n\to\ioo BmyAAoiiAAyod

A««.MM«NW    »M- .^lOW go«.^N.*«0 U.MMWU P^MyH,

cu<v*'<' <4tvaiirMoo^ <to iKttno.ru /x/o»y'»i.

cforo&trrrtu akwnoMVfMOM<' - adntu nut racji domu- - dozorcy domu* lub sołtysowiA:tdrzy pociojtną się oddać przesyłkę adresatowi,

ej przełożonemu żołnierza ", funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnetrzneao* Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*, f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

■................................£&&&:•£......'<L

' «V»*0O Odjwcy lit adresat)

_l^⁰^^{02000 w} sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:

b|) wZZ

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji -na drzwiach adresata* - lub innym widocznym miejscu 3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

(podrCJOw

b)    z innych przyczyn*!

zow-gT.-

■ Zaznaczyć wte ścrwe.

, ipodp

MS K O9 25 - Pokwitowani* odbioru w postępowaniu karnym.

** W postępowaniu karnym