Wniosek na prawo jazdy wzór

I. DECYZJA

Stwierdzam, że osoba, o której art. 150” ustawy z dnia 20 cze Zarządzam wydanie:

1) prawa jazdy ważnego do dnia

2)    pozwolenia ważnego do dnia

3)    międzynarodowego prawa jazdy ważnego do dni

i w dziale A, spełnia określone przepisami wymogi i na podstawie art. 93 ust 2. art. 97, 1997r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.)

IIIIIIII

Tl ITTTT

4. Numer karty kierowcy .

»'"SS

Nazwa organu wydającego

‘?k£ZVDEk/T HlńSTfl

Ulica 'h. MILSKl EGO............................. Nr bud

Kod pocztowy ^{1 2}

Miejscowość

Si.0 5.A»Ś1 1

na rn\e)^sC

PRAWO JAZDY

Data ważności

WNIOSEK

A. DANE PERSONALNE 1 Nr PESEL/Data urodzenia” |^|pj|yj|y| |q|^-|0|O|O|O|{?|

nTTTTI MMMMMI

iNlOlkflftlKl MIII

2. Nazwisko 1 człon

Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają stalonego nr PESEL

3. Nazwisko 2 człon | | | M 1 1 1 1 M 1 M 1 1 1 1	MMMMIII
^4iSn.. r-JM! IKItoNisUmoFI 1 1 1 M 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
^5-S& lalbl/tlfew MMMMI 1HX	| 16. Obywatelstwo^1 jP |0|t-|
7. Adres zamieszkania Kod pocztowy |£ 0 |— |£|0|5|
Miejscowolć |a|DiftWś|Kl MMMMMII	ii 11111 ii i m
- IlIoIkM/iI i i i i i i m i i i i i	ii 1111 ii 111 ii i
Nr budynku |/J \0\ \ \ \ \ \ | | Nr lokalu |4J	Teielon Mllllllll

Kategorie na 1 stronie prawa jazdy

□ □ □ □ □

Podpis i pieczęć organu wydającego

B. WYDANY DOKUMENT (wypełniają osoby mające wydany jeden z niżej wymienionych dokumentów) Zostało mi wydane (zaznacz właściwe kwadraty literą "X"):

| | 1) prawo jazdy/pozwolenie kat    Nr    Nr druku..................

data wydania_____________________________ organ wydający

I I 2) pozwolenie do kierowania tramwajem Nr............................................................. Nr druku

data wydania__________________________________________ organ wydający ........................................................................

Osoby ubiegające się o: - prawo jazdy/pozwolenie wypełniają dział C, F, G.

■ wydanie wtórnika prawa jazdy, pozwolenia, wypełniają dział D, F. G.

C. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAMWAJEM

1. Ubiegam się o (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X'):

SI a) wydanie prawa jazdy/peawoionia ” -| | b) zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia ” -| | c) przywrócenie cofniętego uprawnienia -

I | d) wymianę dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawie art. 150 ustawy -| | e) wymianę wojskowego dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem -| | f) wydanie międzynarodowego prawa jazdy -

| | g) wymianę prawa jazdy wydanego za granicą bez sprawdzania kwalifikacji -I I h) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdów,

za pośrednictwem jednostki, która je wydała za granicą (dotyczy osób zamieszkałych poza granicami RP).

D1 □

T □

BE □ CE □ C1ED DE □ D1ED

podpis osoby odtMeiającei

I

2. Składam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą “X"):

n a) wyraźną fotografię o wymiarach 3.5 na 4.5 cm przedstawiającą osobę bez nak-ycia głowy i okularów ? ciemnymi

•kładam następujące załączniki (zaznaczyć właściwe kwadraty literą ²X‘)

a)    wyraźną fotografię o wymiarach 3.5 na 4.5 cm przedstawiającą osot>e bez nakrycia głowy i okularów z ciemnym' szkłami, lewy półprof.l z widocznym lewy na uchem szachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy

b)    orzeczenie lekarskie nr    /jofo^OOd    z dnia    {23.    ^

R|l c) zaświadczenie o odbyciu szkolenia nr ' cZojJjOO^ i dnia ÓO . 09 ■‘ZOO² d) dowód uiszczenia opłaty za wydanie prawa .azdy/pozwoiema'¹ w wysokości    zł.

| | e) kserokopię prawa jazdy/pozwolenia”,

| | f) wniosek MSZ,

□ 9)    ...................................................................................................................................................................................................................................................

D. WYDANIE WTÓRNIKA

1. Ubiegam się o wydanie wtórnika prawa jazdy, z powodu (zaznaczyć właściwe kwadraty literą “X"): | | a) utraty dokumentu,

| | b) zniszczenia dokumentu w stopniu powodującym jego nieczytelność,

| | c) zmiany danych:

szklarni, lewy półprofil z widocznym lewym uchem z zachowań em równomiernego oświetlenia twarzy. [“I b) dowód uiszczenia opłaty za wydanie wtórnika prawa jazdy/pozwolenia” w wysokość    zł.

□ c) inne

3 PRZEKAZANIA DOKUMENTU

1. Wnioskowany dokument (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X"):

odbiorę osobiście    Cl proszę przesłać za pośrednictwem poczty

G. OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany, będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 k.k oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku (zaznaczyć właściwe kwadraty literą "X”):

ST 1) podane w dziale A, B, D” dane są zgodne ze stanem faktycznym,

53 2) nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzależnienia od alkoholu lub podobnie działającego środka,

R[ 3) nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia pojazdów,

53 4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia²¹,

Kf 5) nie mam cofniętego uprawnienia do kierowania pojazdami,

I I 6) utraciłem prawo jazdy/pozwolenie,

DKf 7) przebywam na terytorium RP przez co najmniej 185 dni w każdym roku kalendarzowym.

podpis osoby składającej

E. EGZAMINY (wypełnia egzaminator)

egzaminu¹ egzamii

OBJAŚNIENIA:

” Kod terytorialny marszałka województwa mazowieckiego lub starostwa.

_

1

” Skreślić część lub całość punktu, jeśli nie dotyczy osoby.

“ Wpisać znak wyróżniający kraj (dla osób posiadających obywatelstwo polskie wpisać PL).

⁴¹ Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nich oraz w nawiasie kod 78, jeżeli osoba zdała egzamin pojazdem z automatyczną skrzynią biegów. ⁵¹ Wpisać literę "T" - egzamin teoretyczny, "P" - egzamin praktyczny lub "X" - jeżeli nie dotyczy osoby.

2

Literę “P" - pozytywny wynik egzaminu, "N" - negatywny wynik egzaminu lub "X" - jeżeli nie dotyczy osoby.

” Data potwierdzenia odbioru przez pocztę lub osobiście.