IMG
05 (16)

nia4

Sygn. V Ds. 74/14

PROTOKÓŁ PR;

}p(

Warszawa, dnia 28 sierpnia zumgodz. 1015

A^Hopfer . prokurator    Okręgowej Warszawa Praga _w

przy udziale protokolant fl.    '

UTł Okręgowa Waiszawa-Pmg* ^w

/o

Bnowska 13(15 BWARSZAWA

OPŁATA POBRANA TAXE PERęUE-POlOGNE Umowa Nr 68-ZP-U/201S —¹ S.A. z dnia

Z 5114700 ■akt VDs/(4J14 ■ NrE 30.07.14/30

748830006

Awizowiao dnia

REJESTROWANA za polwiardzerj^m

Iawuowim powtórnie dnia „1™    |f

Ot /T3 AOIkl Damian Catóo '

Kie podjęto w tarninie _Oiu.:    l Szarych Szeregów 40

I 42-700 LUBLINIEC /

J zostano dniał

IBla

Nie zastano dnia:

7 ił 4

(LBt'1'i)

z art. 143 twa żart.

ego ASH : PESEL

e

na,

ko,

*

for-

owic,

iln-

uni-

ał

ch.

ć

lej

ana

brać

(k.

Ha

h

>że

ten

or.

Obywatelstwo -

Wykształcenie -

Stan cywilny -

Liczba dzieci i ich wiek -

Liczba osób pozostających na utrzymaniu -

Stan zdrowia -

Zawód wyuczony -

Miejsce pracy lub źródło utrzymania -

Dochód miesięczny -

Stan majątkowy -

Służba wojskowa i przynależność do WKU i

ay-

tymi

rem

ń

y-

lu

ac)

Ol

gl<

PROKURATOR