IMG27 (25)

.0.1

w.    —

-.....<£*

Starostwo Powiatowe w Olsztynie pi. Bema 5 10-800 Olsztyn

WNIOSEK

o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

Dotyczy

hiirlruj__________^^domO/d^.....QU^^cJjlL..^ŁkÓJkl______________________

W załączam przedkładam: a opetar wodnopcawny (2 egzemplarze)

♦    decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu (jeśli jest wymagana na podstawie odrębnych przepisów), *

♦    wyptf i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,*

♦    opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym

Vte^R.....

'mcpotrzćłme skreślić

(j^łdpis wnioskodawca^