IMG(99 (3)

węzły nadobojczykowe

żyła podobojczykowa

węzły szczytu pachy

droga

rozsiewu

uogólnionego

węzły

środkowe

węzły pachowe boczne

węzły podłopatkowe

węzły pachowe piersiowe

Ryc. 20.6. Najważniejsze grupy wężlów chłonnych pachy

fOriTiaHl' r

'ętych węzłów '■ stosunku do wszystkich usuniętych, jak fwcztówząję¹ > li v poszczególnych grupach (piętrach) pachy.

przerzuty W węzłach chłonnych pachy przy nieznanym ognisku pierwotnym prawic zawsze przemawiają za wyjściem nowotworu z gruczołu sutkowego.

Operacje w obrębie pachy są dla chorych na RS często nawet ważniejsze niż operacja samego sutka i wymagają znacznie większego doświadczenia od chirurga.

Jama pachowa obejmuje piramidalną przestrzeń pomiędzy kończyną górną (obręczą barkową) a ścianą klatki piersiowej. Jej podstawą jest powięź pachowa i skóra. Ścianę przednią stanowią mięśnie piersiowe większy i mniejszy, ścianę tylną mięsień podłopatkowy, leżący na przedniej powierzchni łopatki, obły większy i najszerszy grzbietu, ścianę boczną wąski pas kości ramiennej i rowek mięśnia dwugłowego, a ścianę przyśrodkową mięsień zębaty przedni pokrywający ścianę klatki piersiowej. Szczyt pachy, kształtu trójkątnego, ograniczony jest od przodu przez obojczyk, od tyłu przez łopatkę i od dołu przez I żebro. Tędy przedostaje się na szyję tętnica i żyła pachowa oraz splot barkowy. Pacha zawiera tkankę tłuszczową i 6 grup węzłów chłonnych.

Węzły żyły pachowej (grupa boczna węzłów). Grupa 4-6 węzłów leżących przyśrodkowo lub do tyłu od żyły pachowej. Węzły te otrzymują w większości chłonkę z kończyny górnej.

Węzły piersiowe zewnętrzne (grupa przednia lub piersiowa). Obejmuje ona 4-5 węzłów drenujących większość chłonki z sutka.

Węzły podłopatkowe - 6-7 węzłów leżących wzdłuż tylnej ściany dołu pachowego i na bocznym brzegu łopatki. Otrzymują one chłonkę z dolnej części szyi, karku i tylnej części tułowia. Chłonka z nich przepływa do węzłów centralnych.

Węzły centralne - 3-4 duże węzły leżące w tkance tłuszczowej pachy, zwykle poza mięśniem piersiowym mniejszym. Otrzymują one chłonkę z trzech poprzednio wymienionych grup węzłów oraz wprost z sutka. Chłonka z nich odpływa prosto do węzłów szczytu pachy. Węzły te leżą powierzchownie i są najczęściej wyczuwalne palpa-cyjnie.

Węzły podobojczykowe (szczytu pachy) - 6-12 węzłów leżących częściowo z tyłu od górnej granicy mięśnia piersiowego mniejszego. Węzły te otrzymują chłonkę pośrednio lub bezpośrednio z innych grup węzłów pachy. Naczynia wyprowadzające chłonkę z węzłów tworzą pień pod-obojczykowy o niestałym przebiegu. Mogą one uchodzić bezpośrednio do żył szyjnych głębokich lub podobojczy-kowych, albo też łączyć się z głównym przewodem chłonnym po prawej lub przewodem piersiowym po lewej stronie. Mogą także dochodzić do węzłów szyjnych głębokich.

Węzły między piersiowe Rottera    1-4 drobnych wę

złów leżących między mięśniami piersiowymi. Chłonka z nich uchodzi do węzłów centralnych lub podobojczyko-wych.

Te pozornie skomplikowane stosunki anatomiczne tłumaczą konieczność wykonywania limfadenektomii pachowej w pełnym zakresie u chorych z dużym zaawansowaniem lokoregionalnym raka, a równocześnie największą wartość prognostyczną histologicznej oceny węzłów szczytu pachy w tych sytuacjach (zajęcie tych węzłów stwarza najwięks/c zagrożenie uogólnienia nowotworu).

wyrostek kruczy

mięsień piersiowy mniejszy

żyła pachowa

żyła piersiowo-grzbietowa

Dla uproszczenia podzielono arbitralnie węzły pachy na trzy piętra w zależności od ich położenia względem mięśnia piersiowego mniejszego:

I    leżące bocznie od bocznego brzegu mięśnia;

II    - leżące w rzucie mięśnia;

III    leżące przyśrodkowo od przyśrodkowego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego (ryc. 20.6).

Ten uproszczony podział został powszechnie zaakceptowany przez chirurgów i przyjęty do aktualnej klasyfikacji TNM U ICC z 1997 roku.

■    Najprostsze z punktu widzenia chirurga jest wyróżnienie węzłów szczytu pachy (co odpowiada III piętru), które w niskim zaawansowaniu raka są często oszczędzane w czasie limfadenektomii, oraz pozostałych węzłów pachy (piętra I i II), które są usuwane. W czasie limfadenektomii pachowej najczęściej może dojść do uszkodzenia żyły pachowej oraz nerwu piersiowego długiego (n. thoracicus longus) i nerwu piersiowo-grzbietowego (n. thoracodorsaliś).

■    Uszkodzoną żyłę pachową należy zszyć szwem naczyniowym.

■    Nerw piersiowy długi zaopatruje mięsień zębaty przedni. Porażenie mięśnia powoduje utrudnienie unoszenia ramienia ponad poziom (np. niemożność uczesania się).

■    Nerw piersiowo-grzbietowy biegnie razem z tętnicą podłopatkową i zaopatruje mięśnie: najszerszy grzbietu, podłopatkowy (częściowo) i niekiedy obły większy. Ograniczenie czynności tych mięśni powoduje, że chora nie może przywodzić ramienia za tułowiem (np. zawiązać fartucha).

■    Oprócz węzłów pachowych, węzłami regionalnymi sutka są węzły piersiowe wewnętrzne. Leżą one od wewnątrz klatki piersiowej, w przestrzeniach międzyżebrowych, przymostkowo, ściśle wzdłuż przebiegu tętnicy piersiowej wewnętrznej. We wczesnym zaawansowaniu RS przerzuty występują w nich wyjątkowo (2-3% przypadków), gdyż chłonka odpływa głównie do pachy. Zajęcie węzłów pachy zmienia kierunek odpływu chłonki i wtedy u 'A chorych dochodzi do zajęcia węzłów piersiowych wewnętrznych. Są one częstym źródłem nawrotów RS po leczeniu radykalnym, obejmujących ścianę klatki piersiowej w okolicy przymost-kowej.

Zajęcie dróg odpływu chłonki przez, przerzuty regionalne może prowadzić do zmiany dróg klasycznych na oboczne, i w konsekwencji do zajęcia odległych grup węzłów