IMGb46 (2)

..ti FAZ 08X5213500

y If*^{11 r}    Q| 0010

2

świadek p«iał następują^ ąan/ośob^e: .............^.................*Wi..............-.a

,_m*l nazwisko    .AjsnU.^totui......4L«vrfiAft.

Mionu rodzicdw    _r...4^uSMH...Z    ...............

Data i mloisce urodzenia O/. 0? / 9    „    C,/ 7........................

^Wiek

^fwktoch)    (r*z»jwy*.......lll^ lilii |._JUM>.tOMQ^«»m>yŁ bogowi

Zamieszkały(a) w    ^ /?/,??    (&Ł- (    _

(Mrt«, mimer telafonu I numi lęiUakau mui— poSty ełeMrorucznej)

Adres dla doręczeń w kraju* *.

"

Adresat dla doręczeń w kraju* « i ^

•    <»pgyp><*u woty Obywającej n i^ićąj

Karalność za fałszywe zeznanie lub oskarżenie    Uira~~.

Stosunek Świadka do stron

ćtf.-A+tck..    ..^....•3£2ła&j{._i.....................

/ryjoŁ..... f). .^jyoo^ó^¹..}/&....3*>/rfAiC..    b.^.. s»^L...........

^ •.... Jfeji liw Slfit*.....    .....____$?£v b$L5Z

.? .^z.... ^i.... .>3)a-v<.( cL.......Cło42^....^»n......^....

Arfr...Al.^n~:tj.SXA^JS3i^......

..paę2^s>Ł^j......................

.....

..fe.eijj.f,..    ... J.4k4?... .Jaudtijltem i. c.... (&f..y...    /......

•    lU\A...r2rfVQj.'?hiijt-- -&'ⁱł - -*S- --df*S!rrr>l..............

.....|| f.....

.....-j®*.....AŻ&ś&ŹĄ-- • •    ^ •

y«vA... .ffty.ęj. .jkifc/n ...mm;    ..............

.......

....."""^.........

815 ■ Hi