IMGi34 (3)

1>'¹

_ll:jł FAl 68M187

pm(i) Jsłktót... fifoL......N®łSft!5k.Ma^L Jcujł i' fiujibfa?aU_lf.....

^dobrowolnie wydał(a): □ wszystkie rzeczy^rzeczy - spisane w dalszej części protokołu w poz.:

Adtiu...................

..................................

iNUMHUfMNMMll

11 l«H|l    fi MMMMM

G odmówil(a) dobrowolnego wydania: □ wszystkich rzeczy □ następujących rzeczy:

0 W związku z odmową dobrowolnego wydania następujących rzeczy:

nie przystąpiono^ przystąpiono do przymusowego ich odebrania.

Podczas przymusowego odebrania □ nie zatrzymań^ D zatrzymano rzeczy spisane w dalszej części protokołu w poz................................................................./

fimia, nazwisko i odrę* oaoty,obailaniapomiaaK*enia lub Innego

□ Z uwagi na uzasadnione podstawy do przypuszczenia, że rzeczy podlegające wydaniu, których nie zdołano przymusowo odebrać, znajdują się w/u*:........

mitjso**, u taórojto którym* mogą znifdować ai« may podtegająco wydaniu)

po zakończeniu tej czynności zostanie przeprowadzone przeszukanie celem ich odnalezienia, udokumentowane odrębnym protokołem.

Aś*37a/03.