IMG�49

o zmiai

o

■<3

c

3

M

O

w-

Cu

\

u

1

$

VI

O '£ % N 4>* * c/l G

C

O

C3

Cu

C/5

o

-o

N

u

>>

N

>n

609

vO

*/1

5J

£

O

•o

o*

M

^ i-i

co

o

>

co

di

«r

N

i—

eó

N

fO

cu

«o

'S

Łł

£ s N	£ u i	ou fo	ki M^-	t— 0»	03 s
■?$ € CA O	o (Pi 2 •o u H ■BI	£ o W O £	O (S co 9	i CA	• w— J

G

A

ft

s

VO

M"

ca

o CU «ł	" 7l‘ ’S	C3	IM 6	-o O Cu
tA O O-	O	•s e	1	CO e

Wró przesyłka polecona nr.........

c

u

1) Rnrosyłkę napa fój\acfrosatowi, . ^

ryradresatów. ł&_/ nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki.

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki.

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*. którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi.

e) przełożonemu żołnierza*. funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

I) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

.........................................................JkŁttJb........to«*Qł->sfcC..................................

W¹¹'©»nazwisko mnogo odbiorcy niż udrosal)

| przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:*

.......

c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji adresata* - lub innym widocznym miejscu*

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż: a) adresat odmówił przyjęcia*

b) z innych przyczyn*...................................

• Zaznaczyć właściwe.

•• W postępowaniu karnym.

MS/K Og 25 - Pokwitowania odbioru w postępowaniu karnym.

(Osia i p<xH>    n . Ktącago)