Recepta lekarska przyjęta do realizacji
Recepta 05512300050000125614
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „ARS-MEDICA”
92-313, Łódź, ul. Jasna 7, tel. 042 658 65 65 Regon 750 116 8948 NIP 834 16 85 505 Um.Nr 053/025362/0000/08 świadczeniodawca
Załącznik 1.
Pacjent
Jan Nowak ul. Piękna 44/8 92-356 Sieradz
Pesel 77052520856
05
Oddział NPZ
X
Uprawnienia
X
Ch.Przewlekłe
Papaverini hydrochloridi 0,8 %
Coffeini et Natrii benzoatis 2,0 Pyralgim ęP *
PabialginiP aa 6,0 h
M.f.puiv. Div. In part. aeą. No XX D.S. W razie bólu 1 proszek /do 3 razy na dobę/
05512300050000125614
Data wystawienia 19.01.2011
Data realizacji od X
wydruk
Dane id/ i podpis lekarza AdamTCowalski
Lelylr^toróp wewnętrznych ( J 9045859
własny
Strona 3 z 11
43