skanowanie0026

Polskie W przepisach Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (dział II regulacje „Świadczenia z opieki zdrowotnej”) określono ramowo katalog świadczeń przysługujących świadczeniobiorcom.

Katalog ten obejmuje 22 rodzaje świadczeń, a Ustawa określa, że świadczenia te przysługują świadczeniobiorcom na zasadach w niej określonych i finansowanych ze środków publicznych (art. 15 ust. 1, ust. 2). W słowniczku pojęć zawarto ważne dla stosowania przepisów Ustawy (art. 5 pkt 34 do pkt 40) definicje: świadczenie opieki zdrowotnej obejmujące świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące, a także świadczenie gwarantowane, świadczenie specjalistyczne, świadczenie wysokospecjalistyczne.

Brak katalogu świadczeń finansowanych ze środków publicznych^{1 2}, a także brak tych definicji w dotychczasowych przepisach (Ustawa z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym) był przedmiotem orzeczenia Trybunału Konstytucyjnego³.

Z powyższego wynika, że świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w Ustawie ustalonych świadczeń z opieki zdrowotnej³³. Tym samym ustalenie takiego katalogu świadczeń finansowanych ze środków publicznych odpowiada wnioskom zawartym w orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego.

Trzeba jednak postawić pytanie, czy na gruncie Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej ubezpieczony odprowadzający składkę zdrowotną wie, do jakiego typu świadczeń zdrowotnych ma prawo i według jakich kryteriów formalnych będzie mógł z nich skorzystać? Na podstawie analizy Ustawy (dział II i HI) da się ustalić zakres świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach ubezpieczenia zdrowotnego²⁴.

Można wyróżnić:'

• podstawową opiekę zdrowotną. Ubezpieczony ma prawo do pomocy lekarza, pielęgniarki i położnej na zasadach określonych Ustawą ; ^{4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35}

97

1

Świadczenie opieki zdrowotnej - świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące - znaczenie tych pojęć zostało podane wcześniej; świadczenie gwarantowane - świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych, na zasadach i w trybie określonych w ustawie;

2

świadczenie specjalistyczne - świadczenie opieki zdrowotnej we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej; świadczenie wysokospecjalistyczne - świadczenia opieki zdrowotnej lub procedura medyczna spełniające łącznie następujące kryteria:

a)    udzielenie świadczenia wymaga wysokiego poziomu zaawansowania technicznego świadczeniodawcy i zaawansowania umiejętności osób udzielających świadczenia,

b)    koszt jednostkowy świadczenia jest wysoki.

Opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

3

W opinii wnioskodawców (czyli grupy posłów na Sejm RPIV Kadencji) zaskarżających Ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym do Trybunału Konstytucyjnego brak w tej Ustawie odpowiedniej definicji świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń pielęgniarskich i położniczych — nawet jeżeli pojęcia te zostały określone w innych Ustawach jest naruszeniem dyspozycji zawartych w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP. Nie został bowiem ustalony zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Trybunał Konstytucyjny uznał te zarzuty za uzasadnione, ponieważ w swoim orzeczeniu stwierdził: „...przyjęte rozwiązania legislacyjne nie doprowadziły do realnej poprawy sytuacji jednostek w zakresie ochrony zdrowia. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ nie realizuje wymagań art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji. Ubezpieczony odprowadzający tzw. składkę zdrowotną nie wie, do jakiego typu świadczeń zdrowotnych ma prawo. Ustawa nie określa bowiem ani koszyka świadczeń gwarantowanych, ani świadczeń po-nadstandardowych finansowanych ze środków własnych pacjenta, ani nawet jednoznacznych kryteriów formalnych, według których następować będzie konkretne ustalenie zakresu należnych pacjentowi świadczeń w ramach odpowiedniej ustalonej w Ustawie procedury. Nasuwa to wymóg ustuwowego określenia zakresu świadczeń finansowanych ze środków publicznych (art. 68 ust. 2 zd. 2 Konstytucji). Niedookreśloność i wieloznaczność podstawowych pojęć używanych w Ustawie (np. świadczenie ponadstandardowe) stanowi także złamanie zasady przyzwoitej legislacji (art. 2 Konstytucji)". (DzU nr 5, poz. 37). Krytycznie na temat tego orzeczenia J. Jończyk, O wyroku Trybunału Konstytucyjnego w sprawie NFZ, PiZS 2004, nr 4, s. 2 i nast.

4

²³ Na temat kwalifikacji prawnej świadczeń zdrowotnych zob. J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego. Ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, bezrobocie i pomoc społeczna, Zakamycze, Kraków 2001, s. 318 i nast. Świadczenia finansowane ze środków publicznych:

5

   badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną;

6

   świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne;

7

   podstawową opiekę zdrowotną;

8

   świadczenia w środowisku nauczania i wychowania;

9

   ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;

10

   rehabilitację leczniczą;

11

   świadczenia stomatologiczne;

12

   leczenie szpitalne;

13

   świadczenia wysokospecjalistyczne;

14

   leczenie w domu chorego;

15

   badanie i terapię psychologiczną;

16

   badanie i terapię logopedyczną;

17

   świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywno-hospicyjną;

18

   pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi;

19

   opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu;

20

   opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią;

21

   opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia;

22

   opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18;

23

   leczenie uzdrowiskowe;

24

   zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;

25

   transport sanitarny;

26

   ratownictwo medyczne.

27

Na temat zakresu świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących w ramach ubezpieczenia zdro

28

wotnego, zob. A. Sidorko, Świadczenie opieki zdrowotnej przysługujące w ramach ubezpieczenia zdro

29

wotnego, „Ubezpieczenie społeczne w praktyce” (Aktualizacja nr 41, styczeń 2005 r;j; ' '

30

Ustawa określa, który lekarz, pielęgniarka czy położna są personelem ubezpieczenia zdrowot

31

nego, kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej,

32

ustala zasady ich wyboru i zmiany. Określa obowiązki podmiotu udzielającego świadczeń z zakresir

33

podstawowej opieki zdrowotnej w szczególności dostęp do opieki ambulatoryjnej (w tym opieka

34

w domu chorego), dostęp do badań diagnostycznych (dział II Ustawy - „Świadczenia opieki

35

zdrowotnej”, dział III - „Zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”, a także art. 55 i n.J.