IMGu53

i

r---~ ^

W

a G B N C ! A

Męczeństwa wew»OTNŁ

Karta

J

ff

G3 Da. L

ZjJc ffi&L . dnia £4* .£&T f&fćr~

L.dz.

RSD

'lh

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

r

.......

/ (•topl^T imlf i nazwisko)

działając na podstawie"):

1) art. 307 §3. 308 fi. 311 §2. 3 i 5‘) kpk. zgodnie z art. 143 §1 pkt 2 kpk

_v,?    2) polecania Prokuratora/Sądu") ........................—~—"—"—--------...

przy udziale*):    /

protokolanta ..... - - - — ■    --—— - — -

. dnia......_____godz. .. J3'

(dzMA, młssląo. rok)

. V4G<+/

(nazwa Jednostki)

2SL

(stopion. imtf l nazwisko)

s! r on/biegłeg o *) oraz., ----- — przęsłu chał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie:

/    (nuwa, Mria i num«r tfokumcniu, orga/wydnoi^aoNumani)    /    7 "/    /

świadka uprzedzono o:

-    odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 fi kk),

—    obowiązku stawienia się na wezwanie I ztoianla zeznań (art 177 fi kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmową składania zeznań lub uchylenia ale od odpowiedzi na pytanie (art 179, 180. 182. 183. 185 kpk)*).

Oświadczam, ia zostaiemfam) uprzadzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach I przysługujących ml uprawnieiyaąh (art 190. 191 f2 I 3 kpk).

(podpis świadka)

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utnpalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk (art. 147 §1 kpk) ________________________________________________________

f (podaó rodzą) I cechy Idontyflknoyjne urządzenia, nośnika

m

w

oraz techniczno werunkł reJestroo|l)

felępnie świadek zezy. _{co nas(ępuj}

i nazwisko

Niwisko rodowe

_^ata 1 m'Qjsce urodzenia

imiona rodziców ......

Cfcl........

wykształcenie-------Cu?*)-

Inastanowisku