IMG�09

^5UB*S

y&Yl

³ Ufcic

3S*»wi ^Uii)    nadaną jako przesyłka polecona nr.............................................doręczono-*

^8 ‘ ^,D'

ritealowi,

SR

Ijteatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

•...........................wfe uprawnionej do odbioru przesyłki,

siuiAta feziu uiesoipE łWIdwnu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub id uiDieuiAzno uifastełaf^wń*. którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi, rod mfaizs&ouseiwi uiezmw^łiżonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego* lAJk _iG    Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

"* ^J1'    rw kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolpośd

^a,u” ■**"*    ...........}&m£........\cRMLEkh............

u-^S    (Imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

VvlVU U A    ^kinie doręczono w sposób określony w pktl, przesyłkę pozostawiono w:*

eiOZ7.0'U 'ce pocztowej.

.af-OOr⁰®¹^ Policji**

V kAVZSUVMi——^Wfaie administracji samorządowej szczebla podstawowego

.rado)!

⁹ⁿ _e2eJoMpy £«2^fcdoiłczono, gdyż: ¹ ppM* " sfc odmówił przyjęcia ^

sanrnwsW    C ^przyczyn

m

i%n umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji - na drzwiach

i* - lub innym widocznym miejscu*.

^‘'■'towanto odbioru w pootfpowanłu karnym.

m m

ycaworyjrui ■—»»•

BU -

jeizpn Xzjd jeizpn Xzjd 'i^°H Ruuy

*cj a 'usxs

>1