larsen0189

8. Środki znieczulające miejscowo 189

chlorowodorku - 4,6; wiąże się z białkami osocza w ok. 55%.

Zastosowanie kliniczne. Siła działania znieczulającego jest równa lidokainie, ale prilokaina jest mniej toksyczna; czas działania odpowiada czasowi działania lidokainy bez dodatku adrenaliny. Prilokaina jest stosowana do znieczulenia nasiękowego, blokady nerwów obwodowych, dożylnego znieczulenia regionalnego i znieczulenia zewnątrzoponowego (zob. tab. 8.8).

Zalecana dawka maksymalna prilokainy:

-    400 mg bez adrenaliny,

-    600 mg z adrenaliną.

Jeżeli stosuje się dawki przekraczające 600 mg lub ponad 8 mg/kg, np. przy ciągłej blokadzie zew-nątrzoponowej, pojawia się methemoglobinemia. Jej nasilenie zależy bezpośrednio od dawki prilokainy. Methemoglobina powstaje pod wpływem o-toluidyny będącej metabolitem prilokainy, nie pod wpływem prilokainy.

Z powodu powstawania methemoglobiny nie należy stosować prilokainy w znieczuleniu w położnictwie ani u osób z brakiem dehydrogenazy glu-kozo-6-fosforanowej.

Rozkład prilokainy odbywa się głównie w wątrobie; powstaje przy tym o-toluidyna.

11.4 Bupiwakaina

Wzór chemiczny bupiwakainy znajduje się w tab. 8.2.

Właściwości fizvkochp™^:    e. Zasada bupiwakai

ny jest dobrze rozpuszczalna w tłuszczach; pK_a wynosi 8,01; pH wodnego roztworu chlorowodorku wynosi 6; wiąże się z białkami osocza w 88-96%.

Zastosowanie kliniczne. Bupiwakaina wywiera działanie znieczulające (i toksyczne) mniej więcej 4-krotnie silniejsze od lidokainy. Stosowana jest przede wszystkim do znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego (zob. tab. 8.8).

Zalecana dawka maksymalna bupiwakainy:

-    maksymalna dawka jednorazowa: 150 mg z adrenaliną i bez niej,

-    długotrwałe stosowanie: maksymalnie 30 mg/godz.

W praktyce trzeba uwzględnić, że bupiwakaina jest 4-5 razy bardziej toksyczna niż lidokaina. Z powodu działania kardiotoksycznego bupiwakaina nie nadaje się do dożylnego znieczulenia regionalnego!

Kardiotoksyczność bupiwakainy. W doświadczeniach na zwierzętach już wstrzyknięcie dawki drgawkotwórczej lub nieco mniejszej od drgawkowej może spowodować komorowe zaburzenia rytmu serca, czego nie obserwuje się po lidokainie ani po mepiwakainie. Hipoksja, hiperkapnia, kwasica i hiperkaliemia wzmagają kardiotoksyczność bupiwakainy. Uważa się, że przyczyną indukowanych przez bupiwakainę zaburzeń akcji serca jest długo utrzymująca się blokada kanałów sodowych w błonach komórkowych serca: bupiwakaina wiąże się o wiele szybciej z kanałami sodowymi mięśnia sercowego niż następuje dysocjacja z receptora, zwłaszcza przy fizjologicznej częstości skurczów serca.

ł Bupiwakaina wnika szybko do kanału sodowego i blokuje go, ale powoli go opuszcza. Fenomen ten nazywany jest „ fast in - slow out".

Przedłużone wiązanie z receptorami kanałów sodowych ma też być przyczyną utrudnionej resuscytacji w przypadku zatrzymania akcji serca wywołanego bupiwakainą. W przeciwieństwie do tego, lidokaina jest substancją ,fcist in-fast out”. Dysocjuje 10-krot-nie szybciej z receptora niż bupiwakaina i 16-krotnie słabiej od bupiwakainy wywołuje arytmie komorowe. Jednakże w doświadczeniach na zwierzętach nie ma istotnych różnic pomiędzy obiema tymi substancjami w ujemnym działaniu inotropowym.

Oprócz blokady kanałów sodowych bupiwakaina blokuje także wolne kanały wapniowe i potasowe. Poprzez ośrodkowy układ nerwowy wpływa także na przewodnictwo komorowe.

Rozkład bupiwakainy odbywa się głównie w wątrobie.

11.5 Etidokaina

Wzór strukturalny tego amidu znajduje się w tab. 8.2.

Właściwości fizykochemiczne. Wartość pK,, eti-dokainy wynosi 7,74, wiąże się z białkami osocza w 94%.

Zastosowanie kliniczne. Etidokaina jest około 2-3-krotnie silniejsza w działaniu znieczulającym