larsen1408

1408 III Anestezjologia specjalistyczna

Urazy serca. Stłuczenie mięśnia sercowego (najczęściej prawej komory), tamponada osierdzia, uszkodzenia naczyń serca, zastawek serca oraz perforacja przegrody mogą być przyczynami utrzymującego się niedociśnienia w okresie śródo-peracyjnym.

2.11.3    Zaburzenia krzepnięcia

Masywne uzupełnianie łożyska naczyniowego płynami prowadzi do rozcieńczenia czynników krzepnięcia i płytek krwi; poza tym nasilają się zaburzenia krzepnięcia pod wpływem niedotlenienia tkanek lub wstrząsu, hipotermii, kwasicy oraz uwalniania tromboplastyny tkankowej. Śródopera-cyjnie rozpoznanie ustala się początkowo na podstawie objawów klinicznych. Celem dokładniejszego różnicowania między koagulopatią ze zużycia a koagulopatią z rozcieńczenia niezbędne jest zbadanie stanu układu krzepnięcia. Leczenie klinicznie objawowych zaburzeń krzepnięcia jest początkowo prowadzone niezależnie od tego, czy przyczyną ich jest DIC, czy koagulopatia z rozcieńczenia. W obu przypadkach przetacza się świeżo mrożone osocze i koncentraty krwinek płytkowych. W DIC należy przede wszystkim usunąć czynniki wyzwalające. Profilaktyczne stosowanie preparatów układu krzepnięcia i koncentratów krwinek płytkowych u pacjentów z urazami, pomimo stwierdzenia u nich patologicznych parametrów laboratoryjnych, mija się z celem, dopóki nie występują kliniczne objawy pod postacią krwawień.

2.11.4    Zaburzenia elektrolitowe

oraz równowagi kwasowo-zasadowej

Hiperkaliemia. Nierzadko w okresie śródopera-cyjnym u pacjentów z urazem rozwija się hiperkaliemia. Do najważniejszych przyczyn należą: utrzymujący się wstrząs, reperfuzja niedokrwio-nych narządów oraz podaż dużej ilości preparatów krwi. Zaleca się śródoperacyjnie regularną kontrolę stężenia potasu w surowicy, gdyż w sytuacji nagłej można natychmiast rozpocząć działania lecznicze. Należą do nich: wlew dożylny glukozy z insuliną, podaż wodorowęglanu sodu oraz chlorku wapnia.

Kwasica metaboliczna. Najczęstszą przyczyną śródoperacyjnej kwasicy metabolicznej jest utrzymujący się wstrząs; innymi, rzadszymi przyczynami są m.in. cukrzycowa kwasica ketonowa, alkoholowa kwasica ketonowa, alkoholowa kwasica mleczanowa oraz zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankami. Najważniejszym elementem leczenia jest usunięcie czynników wyzwalających; podaż wodorowęglanu sodu najczęściej mija się z celem.

2.11.5 Śmierć na stole operacyjnym

Ostre zabiegi operacyjne u pacjentów z ciężkimi urazami obarczone są zwiększoną śmiertelnością. Ok. 0,7% tych pacjentów umiera podczas operacji, z tego ok. 89% z powodu niemożliwych do zatamowania krwotoków. Innymi ważnymi przyczynami są wklinowanie pnia mózgu i zatory płucne. Następujące metody postępowania mogą prawdopodobnie zmniejszyć śmiertelność śródoperacyjną:

►    koncentrowanie się na zaopatrzeniu obrażeń zagrażających życiu, a nie na definitywnym zaopatrzeniu wszystkich obrażeń;

►    jednoczesna laparotomia z torakotomią celem zaopatrzenia obrażeń piersiowo-brzusznych;

►    odpowiednie leczenie krwiaków przestrzeni za-otrzewnowej;

►    wczesne zwalczanie hipotermii i wstrząsu.

2.12 Wczesna faza pooperacyjna

Pacjenci z ciężkimi urazami oraz urazami wielona-rządowymi w okresie pooperacyjnym wymagają intensywnego nadzoru oraz intensywnego leczenia. Przy stabilnej czynności układu krążenia, z kontynuowaną sztuczną wentylacją i analgoseda-cją powinni zostać przetransportowani z sali operacyjnej bezpośrednio na oddział intensywnej terapii. Podczas transportu należy zwrócić uwagę na zasady opisane w pkt 2.4.

Jeżeli natomiast pacjent ma zostać wybudzony jeszcze w sali operacyjnej i ekstubowany tam lub w sali budzeń, muszą być spełnione następujące kryteria:

-    wydolny oddech spontaniczny bez ryzyka ciężkich zaburzeń oddechowych, które mogą być następstwem np. stłuczenia płuca czy niestabilności ściany klatki piersiowej;

-    stabilna czynność układu krążenia;

-    pacjent przytomny i zorientowany;

-    centralna temperatura ciała > 35°C;

-    brak istotnych obrażeń górnych dróg oddechowych;

-    brak ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego.

Wkrótce po przybyciu do sali budzeń (lub na oddział intensywnej terapii) niezbędna jest kolejna