medsadowa0

winny zawierać także sugestie dotyczące przypuszczalnej przyczyny śmierci i jej rodzaju. Ważne jest, by lekarz wyraźnie określił, co należy do stwierdzeń niewątpliwych, a co on na podstawie określonych obserwacji i okoliczności tylko podejrzewa.

3.4.    Stwierdzenie śmierci

3.4.1.    Proces umierania i definicja śmierci

Trwałe, nieodwracalne ustanie czynności życiowych organizmu jest jego śmiercią. Ó Śmierci decyduje przede wszystkim zatrzymanie czynności najważniejszych dla życia układów: ośrodkowego układu nerwowego, krążenia i oddychania. Stwierdzenie takich objawów, jak: brak tętna i tonów serca, brak oddechu, zanik odruchów, głęboka śpiączka, bierne ułożenie ciała, rozszerzenie źrenic, bladość powłok ciała, oziębienie kończyn, nie upoważnia do stwierdzenia zgonu. Są to tzw. niepewne cechy śmierci. Mogą one być następstwem: 1) przejściowego i odwracalnego zatrzymania ważnych dla życia czynności (śmierć kliniczna) lub też 2) bardzo znacznego ich spowolnienia i obniżenia (życie minimalne — vita minima)-, ten ostatni stan obserwuje się często jako przedłużający się ostatni etap konania (śmierć pozorna), oba zaś wymienione stany są odwracalne dzięki postępom reanimacji.

Jest rzeczą oczywistą, że czynności trzech wymienionych uprzednio podstawowych układów są od siebie zależne i ustanie jednego z nich powoduje w krótkim czasie porażenie obu pozostałych, aczkolwiek serce dzięki własnemu automatyzmowi bodźcotwórczemu może utrzymywać swe podstawowe czynności przez dłuższy czas bez współdziałania ośrodkowego układu nerwowego, jeżeli metabolizm tkanki mięśnia sercowego podtrzymywany będzie dostatecznym dopływem tlenu. Nieodwracalne ustanie czynności krążenia i oddychania prowadzi do stopniowego obumierania wszystkich narządów i tkanek. Najwcześniej obumiera wówczas tkanka nerwowa, jako najwrażliwsza na brak tlenu dostarczonego przez oddychanie i krążenie. Okres, w którym w następstwie przedłużającej się śmierci klinicznej i towarzyszącego jej niedotlenienia dochodzi do nieodwracalnych zmian martwiczych w tkankach, jest różny dla poszczególnych narządów i wynosi od kilku minut (mózg) do kilku (nerka) lub kilkunastu godzin '(mięśnie). Stan taki polegający na tym, że nieodwracalne zmiany destrukcyjne ^obejmują stopniowo całe ciało, określamy mianem śmierci biologicznej ustroju.

Znajomość poszczególnych etapów procesu umierania jest ważna zarówno dla lekarza podejmującego czynności ratownicze wobec osoby znajdującej się w stanie agonii lub śmierci klinicznej, jak i dla zespołu lekarskiego podejmującego decyzję o możliwości dokonania eksplantacji. czyli pobrania narządu od osoby uznanej za zmarłą, jak wreszcie dla lekarza, powołanego przez organy ścigania i wymiaru sprawiedliwości do wydania opinii na temat przyczyny śmierci, a także czasu, w którym ona nastąpiła.

Na rycinie 3.1. przedstawiono z jednej strony proces wygasania objawów życia, z drugiej — narastanie zjawisk nekrochemicznych i nekrofizycznych, charakterystycznych dla śmierci biologicznej całego organizmu (opadanie krwi, denaturacja białek mięśni, oziębienie, wysychanie, autoliza itp.). Jak widać z ryciny, agonia (vita reducta, vita minima) to stan labilnej równowagi między życiem a śmiercią, natomiast śmierć kliniczna jest niejako przedsionkiem śmierci biologicznej, rzeczywistej. Stan śmierci klinicznej różni się od ostatniego etapu agonii, czyli od

Ryc. 3.1. Schemat procesu umierania: 1 — życie zredukowane — osłabienie fizjologicznych czynności podstawowych układów; 2 — życie minimalne — dysreguląęja ważnych czynności i dalsze zmniejszenie przejawów życiai _3 — śmierć pozorna — okres żyda minimalnego, stwarzający pozory śmiercii 4—"śmierć kliniczna — ustanie czynności podstawowych układów; 5 — życie pośrednie—okres, w którym można wywołać właśdwe dla danej tkanki reakcje interletalne; 6—śmierć osobnicza —stan uważany za decydujący o uznaniu za zmarłego; 7— śmierć biologiczna — wygasanie wszystkich życiowych czynności tkanek i komórek.

t > mlłużającego się „życia minimalnego", zwanego również śmiercią pozorną,

•    vUo tym, że charakteryzuje się rzeczywistym ustaniem czynności krążenia

"(dychania, podczas gdy w stanie śmierci pozornej czynność tych układów <-•17,8 istnieje, ale w tak ograniczonym zakresie, że normalnymi metodami it#y. mymi lekarz nie może ich stwierdzić (nie stwierdza się tętna, nie wysłuchuje *tf tonów serca).

t'i/yczyny śmierci pozornej, zwanej również letargiem, zebrał Bahrmann w po-> ■ l łatwego do zapamiętania schematu: A, E, I, O, U, W którym: A = anemia i • i k i wawienie), anoksemia (niedotlenienie), alkoholemia, E = epilepsja, ele-lin yr/.ność (porażenie prądem lub piorunem), I = injury (uraz czaszki), O = opium Im trucie środkami narkotycznymi lub nasennymi), ochłodzenie ciała w śniegu, lł"Mle, U = uremia (w wyniku zaburzeń czynności wydzielniczej nerek).

•mlerć biologiczna z kolei jest procesem długotrwałym, podczas którego w nm/.ądach nie objętych jeszcze anatomiczną destrukcją toczą się przemiany wi o coraz mniejszym nasileniu. Toczący się proces autolitycznego rozkładu Idiiiiórek wygasza stopniowo możliwość „ożywienia" poszczególnych narządów, rłiit iowano ustalić czas, w którym możliwe jest jeszcze przywrócenie pełnej •pittwności danego narządu po śmierci klinicznej. Czas ten wynosi: dla mózgu

*    » 10 minut, dla serca — 15 minut (granica praktyczna) lub 30 minut (granica i ki.mtyczna), dla wątroby — 30—35 minut, dla płuc — 60 minut, dla nerek

'H* 120 minut. W tym okresie interletalnym — międzyśmiertnym (między (kiilurclą kliniczną a śmiercią biologiczną poszczególnych narządów lub tkanek) "i.nTwuje się między innymi utrzymaną zdolność do fagocytozy, do syntezy H11 \ I DNA itp. zjawisk. Bardzo liczne zespoły tkankowe mogą jeszcze reago w sposób sobie właściwy na bodźce mechaniczne, elektryczne lub che mli Ml«.

wzbudzane w ten sposób czynności zwane reakcjami interletalnymi (między Miliertnymi) lub suprawitalnymi są wyłącznie miejscowym odczynem tkankowym nu zastosowany bodziec i nie mają nic wspólnego z odruchami wywołanymi za przy utrzymanej zdolności przewodzenia bodźców drogą układu nor *v.iwo(|i). Należą tu przede wszystkim interletalno*reakcja mięśni szkieletowych, nule,♦gruczołów potowych,* mięśrit gładkich skóry Upr/.ewodu pokarmowe i|o „Trawienie" pokarmów może jeszcze utrzymywać się jii/e* olues Miku sjoilzui, i mi hy nabłonka mluawkowumi ***““-“—