Picture3 (7)

Komisja w składzie i.w po dokonaniu oględzin wykonanych, robót stwierdza, źe roboty wykonane zostały zgodnie (nie zgodnie) z zamówieniem , bez usterek (z usterkami)

Wykonawca zobowiązuje się usunąć ustedd do dnia

6. Uwagi Zamawiającego_____________

...........................•

PODPISY KOMISJI

Wykonawca: a/ .i.......—

Zamawiający:

A/.„____