skanowanie0001

_Załącznik nr 4 do zarządzenia nr 58/2009/DSDZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia

1 NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Numer ewidencyjny zlecenia

-M- ormuQ7- i

ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE BĘDĄCE PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI ' OKI POMOCNO^m^^ENIEM ŚRODKÓW POMOCNICZYCH PRZYSŁUGUJĄCYCH

pieczęć świadnepiąi

i. Dane świadczeniobiorcy PESEL			/	O f	j	'7 [o	4 y"	§g 1
	L/ LZJ rz__			&Ł kP		par** ^/	f f	_1

SlS-3®

W przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, a przypadku noworodka — data urodzenia.

WYPEŁNIA UPRAWNIONY LEKARZ UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO LUB FELCZER UBEZPIECZENIA ZDROW<

Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej/dodatkowe uprawnienia

Nazwisko

imię (Imiona).

Adres zamieszkania Kod pocztowy:_

_M?e]scowość :

m

Ulica

im

m.

nr domu

pP"	i? V				t |
\kZj '	't .			! L>	1_I_

KOD PRZEDMIOTU ORTOPEDYCZNE© (PO)/

ŚRODKA POMOCNICZEGO (SP)

Określony w tabef; 1, 3 i 4 załącznika nr 1 do obowiązującego zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi dla przedmiotu ortopedycznego (PO)/środka pomocniczego (SP) z wykazu zawartego rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. Nr 139, poz. 1141) zwanym dale) „rozporządzeniem MZ"

Liczba sztuk (PO) / (SP)_

_Nazwa (PO) / (SP)_

-2^2.

Dodatkowe informacje, istotne przy doborze (PO) / (SP) '/yf    ' w&M i

' ■W'    S

Za zgodność z o

j_r

Soczewki okularowe korekcyjne

		Sfera	Cylinder	Oś	Pryzma	1
Do dali	UP	... ....				—-Ą-- Odl. źrdnic
	OL					.............li.........mm
Do bliży	OP					Odi. źrenic
	OL					........................mm

Rodzaj schorzenia- według klasyfikacji ICD-1G Dysfunkcja trwała

Zaopatrzenie w (PO) /(SP)* prawostronne    •

tr

Dysfunkcja czasowa

?C

lewostronne

nie dotyczy

1

0 a 03. 2011

Data wystawienia ziecenia

Lek. med. PAWEŁ ŚLĘCZKA SPECJALISTA ORTOPEDA TRAUMATOLOGłl NARZĄDU Wpła^~t.eł. 692 453 321 24703€9

980-61 1788

Pieczątka i podpis ast** uprawnionej do wystawienia zlecenia