skanowanie0002

H. POTWIERDZENIE PRAWA DO PEŁNO LUB CZĘŚCIOWEJ REFUNDACJI (PO) / (SP)

Kod tytułu uprawnienia__

! Kod tytułu uprawnienia dodatkowego _

WYPEŁNIA OSOBA REALIZUJĄCA ŚWIADCZENIE ORAZ OSOBA ODBIERAJĄCA    WYPEŁNIA PRACOWNIK NFZ

Nazwa Oddziału Funduszu

.MON NFt

Nr Oddziału Funduszu:

i Q£_

KOD (PO)/(SP)

Limit cenowy _

wm ■ m

_Refundacja NFZ w % _

l

Przyczyna odmowy potwierdzenia prawa do refundacji

Data potwierdzenia zlecenia

08 HAR 2011

III. POTWlĘRj>;|§8l£_tWYDAN!A (PO) / (SP) Agnieszka Lahnier, Andrzej Bilewicz 32-400 Myślenice, ul. Słowackiego 35 A

tel./fcsx: 12 274-11-59 NIP 691 •196-89-22 REGON 120572999

Data ważności zlecenia

061/740125/ZP 0/2011

Pieczątka podwykonawcy

Pieczątka świadczeniodawcy

onu jfre., t\ p

Numer umowy

Data przyjęcia do realizacji Liczba sztuk {PO)/(SP}_

/ aJt

_Dane dotyczące (PO) / {SP} {producent, model, nazwa handlowa}.

O Me

aA

v0^o'hpd_u

Całkowita kwota refundacji NFZ *

■ch?, QÓ

JbO£_x oo

Całkowita kwota zapłacona przez świadczeniobiorcę*

""Jeżeli cena nabycia (PO) f (SP) jest niższa niż limit ceny, określony w rozporządzeniu MZ, NFZ należy obciążyć kwotą stanowiącą 100 % ceny nabycia w przypadku refundacji pełnej lub kwotą stanowiącą 50 %, 70 % ceny nabycia w przypadku refundacji częściowej. Świadczeniobiorca przypadku refundacji pełnej otrzymuje (PO) / (SP) bezpłatnie, a w przypadku refundacji częściowej pokrywa 50%, 30 % ceny nabycia (PO) / (SP).

•Jeżeli cena nabycia (PO) / (SP) jest równa limitowi ceny, określonemu w rozporządzeniu MZ, NFZ należy obciążyć kwotą stanowiącą 100 % limitu ceny w przypadku refundacji pełnej lub kwotą stanowiącą 50 %, 70 % limitu ceny w przypadku refundacji częściowej. Świadczeniobiorca przypadku refundacji pełnej otrzymuje (PO) / (SP) bezpłatnie, a w przypadku refundacji częściowej pokrywa 50%, 30 % limitu ceny.

-Jeżeli cena nabycia (PO) / (SP) jest wyższa niż limit ceny określony w rozporządzeniu MZ, NFZ należy obciążyć kwotą stanowiącą 100 % limitu ceny w przypadku refundacji pełnej lub kwotą stanowiącą 50%, 70 % limitu ceny w przypadku refundacji częściowej ceny. Świadczeniobiorca, w przypadku refundacji pełnej, pokrywa kwotę ponad Bmłt ceny a w przypadku refundacji częściowej 50 %, 30 % limitu ceny oraz kwotę ponad limit.'    A

POTWIERDZANI WYDANIE ZGODNIE ZE ZLEĆEftiEfyi PRAWIDŁOWO WYKONANEGO (PO) / (SP)    j

Za zgodność z wyginałem

Andrzej Błjewlcz    (i/

Andrzej BUewicz

Data, pieczątka i podpis osoby realizującej świadczenie IV. POTWIERDZENIE ODBIORU (PO)/{SP) - WYPEŁNIA OS08A 008IERAJĄCA

POTWIERDZAM ODBIÓR PRAWIDŁOWO WYKONANEGO (PO) / (SP) Q£7(r2& llfr/tć(sti&f'//*'j2ta    A-ŹW³^ f ST&

inazwa handlowa, producent, modely£/tO(/CD^e*f\

£>~nO &OCk ZfóSP/

Imię i nazwisko osoby odbierającej {wypełnić drukowanymi literami)

Cff. Q~< i OM. Oto,*

Data odbioru, czytelny podpis osoby odbierającej imieniem i nazwiskiem, PESEL osoby odbierającej"'*

** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dowodowych, związanych z odbiorem przedmiotu ortopedycznego/środka pomocniczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia £997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.}.