12816 IMG�80

co

tę ec £ 2	w — > J .s i « 5 g		1*	.s	o	3
1* 2 3	> | .2 J M >	(=f ! 5*	*•	0 1	M cS S*	3 &

2

a

o

OD

ltoJO.qpo oiif^aeui^u/O

¹    (ejep) .    --..................

nu^p ~ ez * masidpod u

«V/CV «^S/A0UP9JQ |n ei/usezsj e/\A w ejn\ejnHOJd *nw

ItóŁ&sa

OM i po**^-” ¹ '¹

900009Z*LSZO

VNiVZ&WM\ StP-tO \

V. AśiZff! nhm m«t0f M> nM »»■■»■» / g; oaofug    m»/ <#o odlNoni pmayMli

I OkMMtamu doi/towtuhnwi* - acftiWnMiraofl domu* - cfozorcy domu* lub ^ sołtysowi*, którzy podejmą mię oddać prmyNif adresatowi.

d>»Asa^ic; ui« *    .nezojaiMiod’

9*°(&.+**>*»*    (.«*>«

vuvjjso a **^{B u6,ts}

naoiooo 3»nvmoximmoci

•; przełożonemu żołnierza*. funkcjonartuażM Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego".

Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

9 osobie kierującej zakłądem. w którym przebywa adresat pozbawiony wolności    ^» .

..................................................................... * I

(»>** i natwiftko innego odbiorcy nttlr—ol)

2^£rzesyiki nie doręczono w^oosób ofayflony w pkt 1. przesyłkę pozostawiono w:*

/VdJ placówce pocztowej    ...... '^F,,#

b) jednostce Policji**.....................J c) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji i na drzwiach ^ adresata* - lub Innym widocznym miejscu*. ■    "    3

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    2?

a)    adresat odmówił przyjęcia*    .......................... j

b)    z Innych przyczyn*................-..................—...............*■ ■ Zunaoye «Mom ** W postępowanu karnym.

MS K Ot 25 - Solfiownll odbioru w p ■ rt|p cmanlu karnym.