23017 IMGa98 (2)

00063 I

Karta

/I ⁶⁷⁰

				4	/	I

PROTOKÓŁ PRZESŁUCHANIA ŚWIADKA

/ffi 2o /t'/

_______ dnia ---LIZ-godz.

(dzMA.    rott)

OS

(mi*j»cowo*0 .

i (mt. Wojakh l/2m

(■topiort. *m*f inazwisfco)

l&lt

działając na podstawie*):

1)    art 307 $3.308 §1,311 §2.315*) kpk. zgodnie z art. 143 §1 pkt 2 kpk

2)    polecenia Prokuratora/Sądu*)----------------------------- w

przy udziale*):    „    /, - »

protokolanta________---------
stron/biegłego*).......................	(sropiort, imlg i nnzwiąko)_
oraz...........................................- .............SfBfln^1 .

mAMi^śLsei/L tort nigM/llA    Aca/M fe-/? f₇^,-

(nazwa, seria I numer dokumontu. orgon wydrij^cy dokumont) /

przesłuchał niżej wymienioną osobę w charakterze świadka, której tożsamość stwierdził na podstawie:

Świadka uprzedzono o:

- odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art 233 §1 kfc),

-obowiązku stawienia tlę na wezwanie I złożenia zeznań (art 177fi kpk).

Ponadto świadka poinformowano o okolicznościach uzasadniających odmową składania zeznań lub uchylenia się od odpowiedzi na pytanie (art 179,180,182,183,185 kpk)*).

Oświadczam, że zostałem(am) uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oraz pouczony o pozostałych wyżej wymienionych obowiązkach I przysługujących mi uprawnieniach (art 190,191 §213 kpk).

■ ..... _

(podpis świadka)

Osoby uczestniczące w przesłuchaniu uprzedzono o jednoczesnym utrwalaniu czynności za pomocą urządzenia rejestrującego obraz lub dźwięk (art. 147 §1 kpk) jHl&—t&£jTC(l(£5A9..____

(podać rodni I osoby idontyfikacyjne urządzania, nośnika