88754 skanuj0022

64 PEDIATRIA

Osłuchiwanie

Jest to proces odbioru bezpośredniego — uchem lub za pomocą specjalnego urządzenia (stetoskopu)

—    dźwięków pochodzących z różnych części ciała. O charakterze dźwięku odbieranego osłuchowo decydują:

O Częstość = liczba wibracji (cykli)/sekundę, z jaką rozchodzi się dźwięk (duża liczba cykli daje dźwięk o wysokiej częstości = wysokim tonie, mała

—    o niskim tonie),

® Intensywność = głośność; cechę głośności dźwięku wyraża się w decybelach (energia wyrażona w dynach/cm².

© Długość trwania —jest to czas charakteryzujący długość dźwięku.

® Jakość (timbre) = charakter, barwa dźwięku; barwa dźwięku pozostaje w związku z częstością podstawową.

® Związki pomiędzy częstością, intensywnością (głośnością), długością trwania i jakością dźwięku nakładają się na indywidualną zdolność odbioru przez badającego, który osłuchując pacjenta definiuje charakter zjawiska osłuchowego.

Ocena stanu ogólnego i rozwoju fizycznego

Na całość badania przedmiotowego dziecka składają się:

© Ocena stanu ogólnego (wrażenie ogólne).

•    Wyniki badania poszczególnych narządów i/lub układów.

Stan ogólny chorego

Przez pojęcie to należy rozumieć zespół objawów klinicznych, które spostrzega lekarz pediatra (student) przy pierwszym kontakcie z dzieckiem, jeszcze przed dokonaniem szczegółowego badania fizykalnego. „Stan ogólny” to subiektywne wrażenie, jakie pacjent sprawia na badającym, sprowadzające się do wstępnego zróżnicowania pomiędzy zdrowiem a chorobą. W pediatrii bowiem zdecydowanie częściej bada się dzieci zdrowe, w ramach działalności zapobiegawczej (np. kwalifikacja do szczepień ochronnych, badania bilansowe), niż dzieci chore.

W przypadku chorego dziecka ocena stanu ogólnego polega na wstępnej kwalifikacji, czy jest to stan: dobry, ciężki, bardzo ciężki. Istnieje kilka cech klinicznych, które uwzględnia się w tej ocenie, z koniecznością ich interpretacji odnoszącej się do specyfiki ontogenetycznej (odrębności wiekowej). W zesj»ole tych cech znajduje się ocena:

•    Świadomości (przytomności).

© Wyglądu ogólnego i zachowania (aktywności samoistnej).

© Stopnia cierpienia (wygląd twarzy, kolor skóry).

® Stopnia odżywienia.

® Pozycji oraz ruchomości (ułożenie dowolne, przymusowe, chód).

@ Stopnia niewydolności narządowej (układowej), np. duszność, tachykardia, wstrząs, zlewne poty (patrz stosowne podrozdziały).

© Proporcji ciała (patrz stosowne pomiary).

® Innych cech szczególnych, np. drgawek, obrzęków.

® Specyficznego zapachu.

® Temperatury.

Niektóre z tych objawów scharakteryzowano poniżej.

Ocena stopnia świadomości

Świadomość i przytomność są używane zamiennie i w uproszczonym rozumowaniu pojęcia te odzwierciedlają zdolność reakcji chorego na działające bodźce zewnętrzne i wewnętrzne wraz z kontrolowaną reakcją na nie (np. chory przytomny reaguje na bodziec bólowy zewnętrzny lub wewnętrzny, odczuwając właściwie jego natężenie, lokalizację, charakter itp.).

Ilościowe zaburzenia świadomości, polegające na ograniczeniu prawidłowej reakcji na docierające bodźce nazywa się zaburzeniami świadomości (przytomności). Umownie klasyfikuje się je jako:

© Zamroczenie — stan związany z chwilową utratą świadomości, po której chory wraca do pełnej kontroli tego, co się z nim i wokół niego dzieje.

• Nieprzytomność — stan dalszego „zawężenia” percepcji bodźców oddziałujących na organizm chorego, w którym następuje stała skłonność do utraty kontaktu z otoczeniem; stan ten przejawia się skłonnością do zasypiania, a zastosowanie silnych bodźców (potrząsanie, klepanie) wyzwala spowolniają reakcję chorego (np. otwieranie oczu, udzielanie prostej, nie zawsze logicznej odpowiedzi), po czym dochodzi do ponownej utraty kontaktu z otoczeniem; po wyzdrowieniu chory nie pamięta tego okresu i nie jest w stanie odtworzyć sytuacji, które w tym czasie miały miejsce. Według innej klasyfikacji stan ten różnicuje się ilościowo na somnolencję (znaczna senność) i sopor (głęboki sen, półśpiączkę).

© Śpiączka (coma) oznacza stan całkowitej utraty świadomości, w którym chory nie reaguje na żadne bodźce docierające z otoczenia, jedynie zachowuje podstawowe czynności życiowe (oddychanie, praca serca itp.).

Zaburzenia świadomości typu jakościowego oznaczają dla odmiany zachowanie pełnej świadomości, aczkolwiek treść lub procesy tego zjawiska ulegają zmianie (np. zespół majaczeniowy, urojeniowy itp.).

Wygląd i zachowanie dziecka

W ocenę stanu ogólnego wiele wnosi zachowanie się dziecka, jego zainteresowanie otoczeniem, aktywność ruchowa, reakcje na bodźce zewnętrzne. Dzieci nie symulują objawów, autentycznie reagują na czynnik chorobowy (rzadko symulują tylko dzieci starsze lub w wieku młodzieńczym). Dziecko, które wygląda na chore, jest zazwyczaj chore.

Zdrowe dziecko ma wesoły, żywy wyraz oczu, ciągle gotowych do śmiechu, spogląda z zainteresowaniem dookoła siebie, nie zmienia tego zachowania również w obecności osób drugich. Aktywność, wesołość, żwawość, radość życia — są charakterystyczne dla najmłodszego wieku zdrowego dziecka.

Dzieci silnie przestraszone wizytą u lekarza mają niespokojny wyraz oczu i twarzy, pilnie śledzą każdy jego ruch, pozostają w stałym pogotowiu do obrony przed badaniem.

Podczas badania przedmiotowego i podmiotowego obserwujemy także relację pomiędzy dzieckiem, rodzicami i badającym.

Wyraz twarzy

Obserwację wyrazu twarzy można prowadzić podczas badania palpacyjnego innych narządów ciała (np. brzucha, objawów oponowych). Grymas bólu, reakcja obronna przy badaniu brzucha, okolicy mostka czy żeber (przy urazie) jest ważną informacją wynikającą z badania.

Z wyrazu twarzy smutnej i cierpiącej można wnioskować o ciężkości schorzenia. Na rysy twarzy składają się bowiem trzy czynniki: stałość wyrazu (uroda), wyraz zależny od stanu psychiczno-emoc-jonalnego (cierpienie, strach, protest) oraz choroby organicznej (ból). Cechy te determinuje dodatkowo stan ukrwienia skóry twarzy, który może zależeć nie tylko od stopnia dopływu krwi, ale i od przyczyn ogólnych (niedokrwistość, odwodnienie, zakażenie). Zmieniają jej wygląd także zaburzenia ośrodkowe i obwodowe krążenia (niewydolność), podobnie jak zaburzenia oddychania (duszność) — poszerzenie lub poruszanie nozdrzami.

Charakterystykę twarzy tworzą również oczy (wyraz oczu), można z nich wyczytać bardzo wiele, gdyż odzwierciedlają one zarówno stan samopoczucia fizycznego, jak i psychicznego. Można sformułować ogólne stwierdzenie, że każdemu cierpieniu (chorobie) może towarzyszyć specyficzny wyraz twarzy, który należy swoiście zinterpretować klinicznie. Przykład mogą stanowić choroby przewlekłe (np. twarz adenoidałna, twarz kretyna, twarz elfa, w zespole Downa).

Wyraz twarzy jest także typowy dla innych schorzeń. Na przykład odwodnienie cechują zaostrzone rysy twarzy, wysuszona czerwień wargowa i błony śluzowe jamy ustnej, zapadnięte oczy i policzki, wystający nos. Podobną twarz obserwuje się u dzieci starszych przy zapaleniu otrzewnej (Jacies hippocratica). Występują wówczas wszystkie objawy opisane wyżej, dodatkowo ze skórą bladą, pokrytą zlewnym potem.

Wysokiej ciepłocie ciała towarzyszy faciesfebrilis — zaczerwienione, rozgrzane policzki, błyszczące oczy i sucha czerwień wargowa.

U dzieci cierpiących często spostrzegamy niepokój w wyrazie twarzy i oczu. W^rystępuje on najczęściej i najsilniej jest wyrażony w stanach duszności oraz podczas bólu. Odczuwając ból dziecko starsze reaguje podobnie jak człowiek dorosły. Dziecko małe zachowuje się inaczej, płacze, tuli się do matki (ojca), prosi o pomoc wyrazem twarzy, mimiką, płaczem, zmianą ułożenia ciała (prosi np. o wzięcie na ręce).

Ułożenie (pozycja dowolna, pozycja przymusowa)

Chory stara się, świadomie lub nieświadomie, przyjąć takie położenie, które zaoszczędza mu bólu i jest dla niego czasowo bardzo wygodne. Ułożenie ciała może być dowolne lub przymusowe (wymuszone).

Dowolne ułożenie ciała świadczy o zdrowiu dziecka i zachowaniu fizjologicznej ruchomości poszczególnych elementów składowych ciała. W pozycji dowolnej (czynnej) chory bardzo łatwo porusza się w łóżku i nie wykazuje żadnego ograniczenia ruchów dowolnych.

Pozycja wymuszona związana jest najczęściej z ograniczeniem ruchomości albo całego ciała, albo jego pewnych odcinków i zazwyczaj świadczy o upośledzeniu stanu ogólnego chorego oraz toczącym się ostrym procesie chorobowym, np. od-gięciowe ułożenie głowy w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, pozycja w czasie skurczów to-niczno-klonicznych (napady drgawkowe, tężycz-ka), ułożenie na boku z podkurczonymi nogami w zapaleniu wyrostka robaczkowego i/lub rozlanym zapaleniu otrzewnej, pozycja ortopnoiczna w napadzie duszności astmatycznej, pozycja kuczna w wadach serca. Pozycja przymusowa jest więc pozycją bierną, w której chory pozostaje przez długi czas, i zmienia ją bardzo rzadko lub nie zmienia wcale. Pozycja nieprawidłowa, o charakterze przymusowego ułożenia, może zależeć od przyczyn: neurologicznej, mięśniowej, zaburzeń endokrynologicznych i innych. Stąd rozróżniamy kilka pozycji przymusowego ułożenia. Oprócz wyżej wymienionych, trzeba pamiętać, że ciężko chorzy lub nieprzytomni leżą bezwładnie, nie reagując na otoczenie i nie zmieniając godzinami swego ułożenia, dziecko zaś, które leży spokojnie, z ubogimi ruchami lub z tendencją do pokładania się, trzeba traktować jak ciężko chore.

Zaburzenia chodu mogą być obiektywnie oceniane po uwzględnieniu odrębności ontogenetycznych (chód na szerokiej podstawie do 2. rż.). Nieprawi-

5 Pediatria