89656 skanuj0029

78 PEDIATRIA

Tabela 5.2

Dolne granice płuc w badaniu opukówym

Miejsce badania	Prawa strona	Lewa strona
Linia sutkowa	VI żebro	Górna granica bezwzględnego stłumienia serca, IV-V żebro (w zależności od wieku)
Linia środkowa pachowa	VI—VI1 żebro	IX żebro
Linia łopatkowa	XI żebro	XI żebro

€> Przód -	- strona —	- płat górny (nad
	prawa	IV żebrem)
		- płat środkowy (pod IV żebrem)
	- strona —	- płat górny (nad
	lewa	IV żebrem)
© Tył	- prawa, —	- płaty górne (nad
	lewa strona	grzebieniem łopatki) - płaty dolne (pod grzebieniem łopatki)
O Z boku -	— prawa strona —	- wszystkie 3 płaty
	- lewa strona —	- płaty górny i dolny

Różnica między pozycją leżącą i stojącą sięga jednego żebra. Pozycja leżąca — górny brzeg żebra, pozycja stojąca — dolny brzeg tego samego żebra. Ruchomość granic płuc określa się u starszych dzieci, które mogą wykonać polecenie wstrzymania oddechu (na szczycie wdechu i wydechu), różnica ta wynosi ok. 2 cm.

Granice opukowe dolnych brzegów płuc mało się zmieniają wraz z wiekiem i po 10.-12. roku życia są takie same jak u dorosłych.

Opukując należy realizować dwie podstawowe zasady tego badania:

•    zawsze opukiwać od odgłosu jawnego do stłumionego

© opukuje się układając dłoń równolegle do spodziewanej granicy narządu.

Zjawiska akustyczne, powstające w czasie opukiwania, mają charakter regularnych drgań. Wyróżnia się następujące rodzaje odgłosu opukowego:

•    odgłos opukowy jawny — fizjologiczny nad powietrzną tkanką płuca

•    odgłos opukowy stłumiony — natężenie i barwa odpowiada opukowi narządów miąższowych bez-powietrznych, w płucach dowodzi nacieczenia tkanki płucnej, niedodmy, zwłóknienia lub wysięku w jamie opłucnej

•    odgłos opukowy dwufazowy, typowy dla środowiska dwugłosowego (powietrze, płyn), słyszalny fizjologicznie nad żołądkiem, jelitami; w płucach dowodzi nadpowietrzności (rozedma, odma).

Osłuchiwanie

Osłuchiwanie stanowi odbiór fal dźwiękowych powstających podczas przechodzenia powietrza przez drogi tchawiczo-oskrzelowe oraz pęcherzyki płucne w czasie wdechu i wydechu. Warunkiem powstania szmerów oddechowych jest przepływ powietrza przez drogi oddechowe do pęcherzyków płucnych w czasie wdechowego rozprężenia i wydechowego zapadania się płuc. Przy prawidłowej ruchomości klatki piersiowej podstawowym warunkiem ich obecności jest drożność drzewa oskrzelowego.

O słuch ujemy bez względu na brak współpracy z małym dzieckiem, głównie w czasie płaczu i krzyku — gdyż wtedy dziecko wykonuje głębokie wdechy. Starszemu dziecku należy czasem zademonstrować prawidłowe oddychanie, gdy nie czyni ono tego należycie.

U wcześniaków i dzieci z dystrofią wewnątrz-maciczną szmer pęcherzykowy może być osłabiony. U niemowląt jest głośniejszy niż u dorosłego, zbliżony do szmeru nieokreślonego (szmer dziecięcy). Wynika to z uwarunkowań anatomicznych: szerokości oskrzeli, małej masy tkanki płucnej, cienkości powłok lepiej przewodzących szmer powstający w drogach oddechowych. Określenie przewodnictwa głosu i drżenia u młodszych dzieci jest trudne, ze względu na brak należytej współpracy.

Badanie rozpoczyna się od osłuchiwania porównawczego. Przy badaniu szczegółowym osłuchujemy w kolejności, idąc od góry ku dołowi, symetryczne miejsca na obu połowach klatki piersiowej i w identycznych miejscach jak w opukiwaniu porównawczym; przednią powierzchnię od dołów nadoboj-czykowych, boczną od szczytu pachy, tylną od okolicy nadgrzebieniowej. W czasie osłuchiwania oceniamy trzy rodzaje zjawisk:

® szmery oddechowe podstawowe;

•    szmery oddechowe dodatkowe;

•    przewodzenie głosu i szeptu.

Szmery oddechowe podstawowe powstają w dro^ gach oddechowych i pęcherzykach płucnych przy drożnym drzewie oskrzelowym, w czasie przepływu przez nie powietrza.

Na szmery oddechowe prawidłowe składają się:

O szmer tchawiczy (oskrzelowy), o wysokiej częstotliwości i chuchającym charakterze (szeptem wymawiana łitera H), powstaje w wyniku przepływu powietrza przez górne drogi oddechowe, aż do oskrzeli; wysłuchujemy go w warunkach zdrowia nad krtanią i tchawicą oraz w dolnej okolicy międzyłopatkowej

) szmer pęcherzykowy jest zmodyfikowanym przez prawidłową tkankę płucną (pęcherzyki) szmerem oskrzelowym; szmer oskrzelowy jest słyszalny zarówno w fazie wdechu, jak i wydechu; szmer pęcherzykowy jest głośniejszy i słyszalny bardziej w czasie wdechu niż wydechu (5 : 2); ten typ szmeru jest słyszalny nad większością powierzchni prawidłowych płuc, jest szmerem miękkim, o ustalonej częstotliwości, bardziej przypominający szeptem wymawianą literę F.

Szmery oddechowe nieprawidłowe

© szmer oskrzełowy — nigdy nie jest słyszalny nad prawidłowym miąższem płucnym, jego obecność dowodzi, że nad obszarem jego słyszalności jest drożne oskrzele, natomiast transformująca ten szmer tkanka płucna została zastąpiona bezpo-wietrzną treścią (płyn, naciek — zapalny, nowotworowy)

•    szmer oskrzełowo-pęcherzykowy jako patologiczny występuje w odoskrzelowym zapaleniu płuc; jest słyszalny nad tą częścią płuca, gdzie w warunkach prawidłowych winien być słyszalny szmer pęcherzykowy; jego istnienie dowodzi, że drożne oskrzele dochodzi do obszaru, gdzie leżą obok siebie ogniska wypełnionych płynem pęcherzyków płucnych, otoczonych prawidłową tkanką płucną; ma barwę zaostrzoną, z przedłużoną fazą wydechową

•    szmer oddechowy cichy (dawniej określany jako osłabiony) powstaje w wyniku upośledzenia przewodzenia (niedodma, choroby opłucnej). Przy całkowitej niedrożności oskrzela (zatkanie) lub bez-powietrznej tkance płucnej jest niesłyszalny = zniesiony. Opory przepływu powietrza w oskrzelach (zapalenie, astma) wzmagają głośność szmeru pęcherzykowego = szmer pęcherzykowy głośny (dawniej określany jako zaostrzony).

Szmery dodatkowe (dźwięki dodatkowe). W normalnych prawidłowych warunkach są one niesłyszalne nad powierzchnią płuc, jeżeli są obecne to nakładają się na podstawowe szmery oddechowe, nie zmieniając ich charakteru. Szmery te dzielą się na:

•    rzężenia;

•    trzeszczenia;

•    tarcie opłucnej.

Rzężenia — szmery powstające w oskrzelach i pęcherzykach płucnych podczas oddychania oraz kaszlu, wskutek drgań powietrza wywołanych przesunięciem się w nich wydzieliny lub ich zawartości chorobowej.

Charakter rzężeń zależy od gęstości wydzieliny; rozróżnia się rzężenia suche ^: wilgotne. Rzężenia suche przejawiają się jako świsty i furczenia. Rzężenia suche powstają, gdy w zmienionych zapalnie oskrzelach znajduje się gęsta wydzielina, która podczas oddechu rozciąga się i drgając wywołuje opisywany szmer.

Świsty i furczenia są dźwiękami o charakterze ciągłym. Dźwięki o wysokiej częstotliwości (świsty) występują wówczas, gdy proces chorobowy toczy się w małych oskrzelach. Furczenia (dźwięki o niskiej częstotliwości) słyszymy w oskrzelach kalibru większego. Dźwięki o bardzo wysokiej częstotliwości nazywa się piskami, a o niskiej — charczeniami.

Rzężenia wilgotne powstają na skutek przedostawania się powietrza przez wypełnione płynną wydzieliną drogi oddechowe i pęcherzyki płucne. Są zazwyczaj słyszalne w końcowej fazie wdechu. Charakter rzężeń wilgotnych zależy od rodzaju i ilości wydzieliny oraz od wielkości przestrzeni powietrznej (tchawica, oskrzela, oskrzeliki, pęcherzyki płucne) i dlatego dzielą się one na grubo-, średnio- i drobnobaiikowe.

Trzeszczenia są to krótkotrwałe, przerywane szmery o wysokiej lub niskiej częstotliwości (wysokie, niskie), różnej liczbie (nieliczne, liczne, rozlane) oraz występujące w różnej fazie oddechowej (wdechowe, wydechowe).

Rzężenia drobnobańkowe bardzo trudno odróżnić od trzeszczeń. Jeżeli rzężenia drobnobańkowe utrzymują się stałe, dowodzi to nacieczenia zapalnego pęcherzyków płucnych (zastoju itp.). Jeśli znikają po wykonaniu kilku głębokich wdechów, świadczy to o rozprężeniu niedodmowo zmienionych pęcherzyków płucnych (trzeszczenia).

Tarcie opłucnej powstaje w wyniku zmienionych zapalnie obu blaszek opłucnej, jako szelest lub skrzypienie (np. chrzęst śniegu). Słyszy się je w obu fazach oddychania, przykładając membranę słuchawki mocno do powłok klatki piersiowej. Ucisk słuchawki na międzyżebrza, głęboki oddech (lepsza słyszalność na szczycie wdechu) oraz osłuchiwanie w dolnych i bocznych częściach klatki piersiowej (największa ruchomość płuc) zwiększają tarcie.

Osłuchiwanie głosu i szeptu nie ma znaczącej wartości diagnostycznej u dzieci, ze względu na brak kooperacji z badającym.

Układ krążenia Badanie podmiotowe

Podstawy semiotyki w badaniu klinicznym układu sercowo-naczyniowego służą wykluczeniu nieprawidłowości anatomiczno-czynnościowych, a także wyznaczają kierunki badań pomocniczych, ułatwiających rozpoznanie rodzaju choroby.