Nr kol. wg rejestru pomiarowo -szacunków, przed scaleniem, wymianą, regulacją	IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA SCALENIA wg rejestru szacunkowego przed scaleniem oraz informacje o stanie rodzinnym	Czy posiada grunty poza obszarem scalenia, wymiany, regulacji i gdzie	Czy złożył deklarację oraz zobowiązanie oczyszczalni poddaniu scaleniu, wymianie gruntów pod budynkami i podwórzami
1	2	3	4
	................................................ imię i nazwisko ................................................ imiona rodziców	Miejscowość ................................. Obszar .......................................... Rodzaj użytków ........................... ....................................................... Odległość od Obszaru scalenia .......................... .......................................................
				Stan rodziny (ilość członków rodziny i wiek) ................................................ ................................................ ................................................
				................................................ imię i nazwisko ................................................ imiona rodziców	Miejscowość ................................. Obszar .......................................... Rodzaj użytków ........................... ....................................................... Odległość od Obszaru scalenia .......................... .......................................................
				Stan rodziny (ilość członków rodziny i wiek) ................................................ ................................................ ................................................
				................................................ imię i nazwisko ................................................ imiona rodziców	Miejscowość ................................. Obszar .......................................... Rodzaj użytków ........................... ....................................................... Odległość od Obszaru scalenia .......................... .......................................................
				Stan rodziny (ilość członków rodziny i wiek) ................................................ ................................................ ................................................
				................................................ imię i nazwisko ................................................ imiona rodziców	Miejscowość ................................. Obszar .......................................... Rodzaj użytków ........................... ....................................................... Odległość od Obszaru scalenia .......................... .......................................................
				Stan rodziny (ilość członków rodziny i wiek) ................................................ ................................................ ................................................
				................................................ imię i nazwisko ................................................ imiona rodziców	Miejscowość ................................. Obszar .......................................... Rodzaj użytków ........................... ....................................................... Odległość od Obszaru scalenia .......................... .......................................................
				Stan rodziny (ilość członków rodziny i wiek) ................................................ ................................................ ................................................

Czy życzy sobie otrzymać działkę (działki przy scaleniu, z podaniem możliwości dokładnego określenia miejsca) wymianie, regulacji i w jakiej ziemi: droższej czy tańszej	Czy pragnie zmiany którego z użytków na inny i w jakiej części	Data zgłoszenia życzeń i podpis uczestnika scalenia wymiany, regulacji	Uwagi
Kogo pragnąłby mieć za sąsiada
5	6	7	8

RGZ 4/1-1, zam. 156/19/St/WA/Ww/89, DZG 2713/391-2-116/89 3 000 A4x2